O que decide a resposta

"O câncer gástrico difuso hereditário é uma forma herdada de carcinoma gástrico resultante da mutação do gene E caderina, com aproximadamente 80% de possibilidade de desenvolvimento de câncer gástrico durante a vida." A síndrome do câncer gástrico difuso hereditário decorre de mutação germinativa no gene CDH1 (que codifica a proteína E-caderina) e confere risco cumulativo ao longo da vida de até 70-80% para adenocarcinoma gástrico do tipo difuso de Lauren.

Raciocínio clínico

O diagnóstico genético e os fatores de risco do adenocarcinoma gástrico exigem a separação entre os subtipos histológicos e as condições pré-malignas:

O câncer gástrico do tipo difuso não segue a cascata inflamatória clássica (gastrite atrófica → metaplasia → displasia). Quando hereditário, ele se manifesta em indivíduos jovens devido à perda da adesão intercelular mediada pela mutação do CDH1, justificando a indicação de gastrectomia total profilática em carreadores assintomáticos.

As demais assertivas trazem erros pontuais de fisiopatologia e epidemiologia:

• –Epidemiologia geral: o câncer gástrico acomete predominantemente homens (relação aproximada de 2:1) entre a 6ª e a 7ª décadas de vida.
• –Helicobacter pylori: induz gastrite crônica atrófica (com hipocloridria e metaplasia intestinal), e não hipertrófica.
• –Dieta: carnes defumadas e salgadas são fatores de risco (ricos em compostos N-nitrosos), enquanto vegetais frescos e frutas cítricas são fatores protetores.
• –Anemia perniciosa: a gastrite atrófica autoimune destrói células parietais, cursando com acloridria e ausência de fator intrínseco, nunca hipercloridria.

Por que acontece

A mutação inativadora no gene CDH1 compromete a síntese da E-caderina, uma molécula de adesão intercelular essencial no epitélio gástrico. Sem a integridade das junções de oclusão e adesão, as células neoplásicas infiltram difusamente a parede do estômago de forma isolada (células em anel de sinete), sem formar estruturas glandulares verdadeiras.

Conduta

Nos indivíduos com mutação patogênica confirmada no gene CDH1 e histórico familiar de câncer gástrico difuso hereditário, a conduta recomendada pelo International Gastric Cancer Linkage Consortium (IGCLC) é a gastrectomia total profilática, idealmente realizada entre os 20 e 30 anos de idade.

A vigilância endoscópica com biópsias múltiplas é reservada apenas para pacientes que recusam ou adiam a cirurgia profilática, sabendo-se que o adenocarcinoma difuso se desenvolve abaixo da mucosa intacta e escapa facilmente à detecção precoce pelo exame visual.

Como isso cai nas provas

• –Câncer gástrico difuso versus tipo intestinal de Lauren: o tipo difuso acomete pacientes mais jovens, tem igual proporção entre sexos, pior prognóstico e relação com mutação da E-caderina (CDH1); o tipo intestinal acomete homens idosos e decorre da cascata ambiental crônica associada ao H. pylori, gastrite atrófica e metaplasia intestinal.
• –Gastrite atrófica autoimune versus gastrite por H. pylori: a autoimune restringe-se ao corpo e fundo gástricos com anticorpo anti-célula parietal e acloridria; a por H. pylori acomete inicialmente o antro gástrico e evolui com pangastrite e atrofia multifocal.