O que decide a resposta

A associação direta entre o padrão-ouro diagnóstico e a nomenclatura anatômica: "melhor exame para o diagnóstico é a pHmetria de 24h" e "hérnia hiatal do tipo II, conhecida como hérnia de rolamento".

A pHmetria de 24 horas (ou a impedâncio-pHmetria) é o método padrão-ouro para quantificar a exposição ácida esofágica, e a hérnia tipo II corresponde exatamente à hérnia paraesofágica ou por rolamento.

Raciocínio clínico

Na abordagem diagnóstica da DRGE, a endoscopia digestiva alta (EDA) é frequentemente o primeiro exame solicitado para afastar complicações (esofagite erosiva grave, estenose, esôfago de Barrett), mas a EDA é normal em mais de 50% dos pacientes (DRGE não erosiva). Por isso, quando se exige comprovação diagnóstica objetiva da doença funcional, a pHmetria de 24 horas é o padrão-ouro.

Quanto à anatomia das hérnias hiatais:

• –Tipo I (deslizamento): a junção esofagogástrica (JEG) desloca-se para o mediastino posterior (responde por > 90-95% das hérnias).
• –Tipo II (rolamento ou paraesofágica): a JEG permanece em sua posição anatômica normal intra-abdominal, mas o fundo gástrico hernia ao lado do esôfago através do hiato.
• –Tipo III (mista): associação de deslizamento da JEG e rolamento do fundo gástrico.
• –Tipo IV (complexa): herniação de outros órgãos abdominais (cólon, baço, intestino delgado) para o mediastino.

A manometria esofágica não diagnostica refluxo; ela avalia a motilidade esofágica e localiza o esfíncter esofagiano inferior (EEI), sendo obrigatória no pré-operatório. O esofagograma baritado avalia anatomia (estenoses, tamanho da hérnia), mas não confirma o refluxo patológico funcional.

Por que acontece

A pHmetria de 24 horas detecta e correlaciona as quedas de pH intraesofágico abaixo de 4 com os sintomas do paciente (índice de sintomas), quantificando a fração de tempo total em que o esôfago distal permanece exposto ao ácido.

Na hérnia tipo II (rolamento), o alargamento do hiato diafragmático permite que o fundo gástrico role para o tórax mantendo a fixação da JEG pelo ligamento frenoesofágico.

Conduta

Conforme as diretrizes do Colégio Americano de Gastroenterologia (ACG 2022) e o Consenso Brasileiro de DRGE:

• –Paciente com sintomas típicos (pirose e regurgitação) sem sinais de alarme: teste terapêutico empírico com Inibidor de Bomba de Prótons (IBP) em dose plena (ex.: omeprazol 20 mg ou pantoprazol 40 mg 1×/dia, 30 a 60 minutos antes da primeira refeição) por 4 a 8 semanas.
• –Se houver refratariedade, sintomas atípicos ou indicação de cirurgia antirrefluxo com EDA normal: realizar pHmetria de 24h (ou impedâncio-pHmetria) e manometria esofágica.

Não indicar cirurgia antirrefluxo (fundoplicatura) sem manometria prévia para afastar distúrbios motores graves (como acalasia ou aperistalse esofágica).

Como isso cai nas provas

• –EDA vs. pHmetria de 24h: a EDA avalia lesão na mucosa (complicações anatômicas), enquanto a pHmetria é o teste funcional definitivo (padrão-ouro) para quantificar o refluxo.
• –Hérnia Tipo I vs. Hérnia Tipo II: o discriminador anatômico é a posição da JEG — no Tipo I a JEG sobe para o tórax (deslizamento); no Tipo II a JEG fica tópica e o fundo sobe (rolamento).
• –DRGE vs. Doença Ulcerosa Péptica / Gastrite: a DRGE é marcada por pirose retroesternal ascendente e regurgitação ácida; a DUP manifesta-se tipicamente como dor epigástrica em queimação com ritmo pós-prandial ou noturno.