O que decide a resposta

"Sintomas de sudorese, agitação, confusão mental, com níveis baixos de glicose e alívio após administração de glicose."

Essa descrição define com exatidão a clássica Tríade de Whipple: sintomas compatíveis com hipoglicemia (neuroglicopênicos e adrenérgicos), documentação laboratorial de glicemia baixa e melhora imediata do quadro após a reposição de glicose. O tumor neuroendócrino pancreático responsável por essa hipersecreção autônoma de insulina é o insulinoma.

Raciocínio clínico

O quadro reúne sintomas adrenérgicos (sudorese, agitação, palpitação) e neuroglicopênicos (confusão mental, torpor), disparados pela falta de substrato energético no sistema nervoso central, revertendo prontamente com glicose endovenosa ou oral.

O diagnóstico diferencial entre os tumores neuroendócrinos pancreáticos (TNEs) se dá pela clínica funcional de cada hormônio:

• –Gastrinoma: produz gastrina em excesso, levando à hipersecreção ácida gástrica com úlceras pépticas múltiplas, atípicas e refratárias (Síndrome de Zollinger-Ellison), além de diarreia.
• –VIPoma: secreta peptídeo intestinal vasoativo (VIP), causando a Síndrome de Verner-Morrison (ou síndrome WDHA: Watery Diarrhea, Hypokalemia, Achlorhydria), caracterizada por diarreia aquosa volumosa e refratária.
• –Glucagonoma: secreta glucagon, manifestando-se por hiperglicemia/diabetes leve, eritema necrolítico migratório e trombose venosa profunda.

Como nosso paciente apresenta hipoglicemia documentada com reversão sintomática, o diagnóstico é inequívoco de insulinoma com a Tríade de Whipple.

Por que acontece

O insulinoma secreta insulina de forma autônoma e desregulada pelas células beta pancreáticas, que não é suprimida mesmo diante de níveis criticamente baixos de glicemia. A hipoglicemia resultante priva os neurônios de energia e deflagra uma descarga adrenérgica compensatória para tentar elevar a glicose sanguínea.

Conduta

A confirmação diagnóstica padrão-ouro é o teste do jejum prolongado de 72 horas, documentando hipoglicemia (glicemia < 55 mg/dL) acompanhada de níveis inadequadamente elevados de insulina (≥ 3 µUI/mL), peptídeo C (≥ 0,6 ng/mL) e pró-insulina.

O tratamento definitivo é a ressecção cirúrgica. Como mais de 90% dos insulinomas são únicos, benignos e pequenos (< 2 cm), a enucleação do tumor é a técnica de escolha quando há distância segura do ducto pancreático principal.

Não se deve indicar gastrectomia ou quimioterapia empírica sem antes realizar a localização anatômica por ultrassonografia endoscópica (ecoendoscopia) ou ressonância magnética com contraste.

Como isso cai nas provas

As neoplasias neuroendócrinas pancreáticas costumam ser cobradas associando a tríade clínica/síndrome ao tumor correspondente. Três confusões clássicas:

• –VIPoma: manifesta-se pela Síndrome de Verner-Morrison (diarreia aquosa grave + hipocalemia + acloridria), sem hipoglicemia.
• –Glucagonoma: confunde por também alterar a glicose, mas o discriminador é a hiperglicemia associada a eritema necrolítico migratório.
• –Tríade de Charcot: confusão de nomenclatura; o discriminador é que Charcot avalia colangite aguda (dor biliar, icterícia e febre com calafrios), sem relação com tumores neuroendócrinos.