O que decide a resposta

"É necessário ficar atento às paratiroides, que se localizam atrás da glândula tireoide, adjacentes a ela." A identificação e a preservação das glândulas paratireoides na face posterior dos lobos tireoidianos são passos obrigatórios da tireoidectomia para prevenir o hipoparatireoidismo pós-operatório.

Raciocínio clínico

Na tireoidectomia total, o cirurgião atua no compartimento visceral do pescoço (espaço pré-traqueal) e precisa reconhecer a anatomia cirúrgica exata para evitar complicações graves:

Os músculos que cobrem a tireoide e precisam ser afastados na linha média (linha alba cervical) são os músculos pré-tireoidianos / infra-hióideos (esterno-hióideo, esternotireóideo e o ventre superior do omo-hióideo), e não os músculos escalenos (que ficam na região lateral profunda).

Em relação à inervação, os nervos em risco de lesão cirúrgica são o nervo laríngeo recorrente (ramo do vago, NC X, que ascende no sulco traqueoesofágico) e o ramo externo do nervo laríngeo superior (que acompanha os vasos tireoidianos superiores). O nervo glossofaríngeo (NC IX) transita alto no trígono carótico e não tem relação com o leito tireoidiano.

Quanto à vascularização, a artéria tireóidea superior é o primeiro ramo da artéria carótida externa, e a artéria tireóidea inferior origina-se do tronco tireocervical (ramo da artéria subclávia). A carótida interna não emite nenhum ramo no pescoço.

Por que acontece

As quatro glândulas paratireoides (superiores e inferiores) localizam-se habitualmente aderidas à cápsula posterior da tireoide ou embebidas na sua gordura periglandular. Devido à sua rica e frágil vascularização terminal (derivada predominantemente da artéria tireóidea inferior), sua manipulação descuidada ou desvascularização acidental resulta em hipocalcemia transitória ou permanente por hipoparatireoidismo.

Conduta

Durante a tireoidectomia total (conforme diretrizes da American Thyroid Association / Colégio Brasileiro de Cirurgiões):

• –Dissecção capsular estrita com ligadura dos ramos vasculares junto à cápsula tireoidiana para preservar o suprimento sanguíneo das paratireoides.
• –Identificação mandatória e preservação visual das 4 paratireoides e do trajeto dos nervos laríngeos recorrentes.
• –Se uma paratireoide for acidentalmente desvascularizada ou removida em bloco na peça, realizar autoimplante paratireoidiano imediato em bolsas no músculo esternocleidomastoideo.

Como isso cai nas provas

Anatomia cirúrgica da tireoide aparece com frequência associada a complicações cirúrgicas. As principais confusões anatômicas cobradas são:

• –Relação nervosa: o nervo em risco na ligadura do polo superior é o ramo externo do nervo laríngeo superior (inerva o músculo cricotireóideo; sua lesão altera tons agudos), discriminado do nervo laríngeo recorrente, que é abordado no polo inferior/sulco traqueoesofágico (sua lesão causa paralisia de prega vocal e disfonia).
• –Origem arterial: artéria tireóidea superior vem da carótida externa; artéria tireóidea inferior vem do tronco tireocervical (subclávia). A pegadinha clássica é afirmar origem na carótida interna.