Um paciente com dor abdominal é admitido no pronto atendimento e é encaminhado para avaliação médica Assinale a alternativa correta quanto ao exame desse paciente.
A dor referida no ombro esquerdo provocada por irritação do nervo frênico (como no hemoperitônio por rotura esplênica) é o sinal de Kehr. O sinal de Carnett avalia se a dor tem origem na parede abdominal (aumenta ou não muda com a contração dos retos) ou intra-abdominal (reduz com a contração).
Pacientes com peritonite evitam qualquer movimento e ficam imóveis no leito, pois o atrito das folhas peritoneais inflamadas intensifica a dor. Quem muda continuamente de posição em busca de alívio é o paciente com cólica (renal ou biliar) ou obstrução.
O examinador deve posicionar-se tradicionalmente à direita do paciente. Além disso, a ordem correta da semiologia abdominal é inspeção, ausculta, percussão e palpação (a ausculta precede a palpação para não induzir artefatos nos ruídos hidroaéreos).
Ruídos hidroaéreos aumentados, em salvas e com timbre metálico caracterizam a obstrução mecânica em fase inicial de luta. No íleo paralítico, os ruídos estão diminuídos ou ausentes (silêncio abdominal).
A percussão em crista ilíaca, flanco ou calcanhar transmite vibração ao peritônio parietal inflamado, funcionando como método indireto e menos traumático para identificar irritação peritoneal.
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Comentário
Cirurgia › Abdome Agudo — Abordagem Geral › Semiologia e Diagnóstico do Abdome Agudo
O que decide a resposta
A questão testa semiologia clássica do abdome agudo por exclusão de conceitos trocados. O que valida a resposta é o princípio propedêutico de que qualquer vibração ou percussão que mobilize o peritônio parietal inflamado — seja percussão direta, percussão de crista ilíaca, manobra do calcanhar (sinal de Markle) ou a tosse — desencadeia dor e denuncia peritonite.
Raciocínio clínico
Ao examinar um abdome agudo, a semiotécnica segue uma ordem rígida e conceitos bem definidos:
O examinador posiciona-se à direita do paciente e segue a sequência clássica: inspeção → ausculta → percussão → palpação. A ausculta precede a palpação para não alterar os ruídos hidroaéreos com o estímulo mecânico.
Na peritonite, o paciente permanece imóvel no leito, pois qualquer movimento do peritônio parietal causa dor lancinante (ao contrário do paciente com cólica renal ou biliar, que fica inquieto tentando achar uma posição de alívio). Além disso, manobras que transmitem choque mecânico ao peritônio (como a percussão da crista ilíaca ou flanco com o membro estendido) evidenciam a irritação peritoneal sem a necessidade de descompressões manuais bruscas e excessivamente dolorosas.
Por que acontece
A inervação do peritônio parietal é somática (altamente sensível, precisa e exacerbada por estiramento ou atrito). Qualquer onda de choque mecânico transmitida pela fáscia, periósteo ou musculatura vizinha mobiliza o folheto peritoneal inflamado, gerando dor aguda localizada ou difusa.
Conduta
A identificação de peritonite ao exame físico direciona a conduta para ressuscitação volêmica imediata com cristaloides, jejum absoluto, analgesia venosa (que não mascara o exame após avaliação inicial) e indicação rápida de método de imagem complementar ou intervenção cirúrgica de urgência (laparotomia/laparoscopia), conforme a estabilidade clínica e a etiologia suspeita (apendicite, colecistite, perfuração de víscera oca).
O que não fazer: não realizar descompressões bruscas repetidas e desnecessárias quando outros sinais indiretos (como tosse, percussão suave ou sinal de Markle) já confirmaram irritação peritoneal, pois isso gera sofrimento desnecessário e defesa voluntária pelo paciente.
Como isso cai nas provas
Questões de semiologia cirúrgica adoram trocar epônimos e características de ruídos intestinais. As três confusões clássicas são:
- –Sinal de Kehr vs Sinal de Carnett: Kehr é dor referida no ombro esquerdo por irritação diafragmática (hemoperitônio/baço); Carnett é dor que piora ou se mantém à palpação com abdome contraído (origem na parede abdominal, não intra-abdominal).
- –Obstrução mecânica vs Íleo paralítico: a obstrução mecânica cursa com ruídos hidroaéreos aumentados, em salvas e de tom metálico; o íleo paralítico cursa com ruídos abolidos ou francamente diminuídos.
- –Peritonite vs Cólica visceral: paciente com peritonite fica estático; paciente com cólica (nefrolitíase/obstrução) fica agitado/inquieto.
Para memorizar
- –Sequência do exame abdominal: inspeção → ausculta → percussão → palpação
- –Examinador à direita do paciente
- –Peritonite: paciente imóvel; tosse, percussão de crista/flanco e choque no calcanhar (Markle) provocam dor
- –Cólica/obstrução: paciente inquieto, agita-se no leito
- –RHA metálicos em salvas = obstrução mecânica (não íleo paralítico)
- –Dor no ombro esquerdo por irritação frênica = Sinal de Kehr
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a E.
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