O que decide a resposta

A pergunta é direta sobre contraindicações absolutas à terapia hormonal (TH) no climatério. Dentre as opções apresentadas, a porfiria é a única contraindicação formal e clássica ao uso de estrogênios exógenos.

Raciocínio clínico

A terapia hormonal sistêmica tem indicações precisas (sintomas vasomotores moderados a graves, síndrome geniturinária da menopausa e prevenção/tratamento de osteoporose na janela de oportunidade) e contraindicações formais bem estabelecidas.

As contraindicações absolutas clássicas da TH incluem:

• –Câncer de mama atual ou prévio
• –Neoplasias estrogênio-dependentes (ex.: câncer de endométrio)
• –Sangramento uterino anormal não esclarecido
• –Tromboembolismo venoso (TEV) ativo ou prévio / trombofilias de alto risco
• –Doença arterial tromboembólica aguda ou recente (IAM, AVC)
• –Doença hepática ativa grave ou descompensada
• –Porfiria (especialmente as formas hepáticas agudas e cutânea tardia)
• –Meningioma (para progestagênios)
• –Lúpus eritematoso sistêmico com anticorpos antifosfolípide positivos

Hipertensão arterial e diabetes melito controladas não contraindicam a TH — apenas direcionam a escolha preferencial para a via transdérmica, que evita a primeira passagem hepática. A osteoporose, por sua vez, é uma das principais indicações de benefício ósseo da terapia.

Por que acontece

Os estrogênios induzem a atividade da enzima ALA-sintase-1 (ácido delta-aminolevulínico sintase) no fígado. Em pacientes com defeito genético na via de síntese do heme (porfirias), essa estimulação enzimática causa acúmulo maciço de precursores porfirínicos neurotóxicos e fototóxicos, precipitando crises neuroviscerais graves ou exacerbação de lesões cutâneas bolhosas.

Conduta

Segundo as diretrizes da FEBRASGO (2023) e da International Menopause Society (IMS):

Na presença de contraindicação formal à TH sistêmica (como a porfiria), o manejo dos sintomas vasomotores deve ser feito exclusivamente com terapias não hormonais.

As opções de primeira linha incluem:

• –Inibidores da recaptação de serotonina e noradrenalina (ex.: venlafaxina 37,5 a 75 mg/dia ou desvenlafaxina 50 mg/dia)
• –Inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ex.: paroxetina 7,5 a 12,5 mg/dia — evitar se uso concomitante de tamoxifeno)
• –Gabapentinoides (gabapentina 300 a 900 mg/dia à noite) ou antagonistas dos receptores NK3 (como o fezolinetanto).

Como isso cai nas provas

Questões sobre TH costumam cobrar o reconhecimento de contraindicações absolutas versus falsas contraindicações. As duas confusões mais recorrentes:

• –Doenças metabólicas controladas (HAS, DM, dislipidemia): não contraindicam a TH, apenas exigem a escolha da via transdérmica pelo menor impacto metabólico e hemostático.
• –Osteoporose pós-menopausa: é uma indicação clássica de proteção óssea pela TH (reduz perda de massa e fraturas vertebrais/não vertebrais), nunca contraindicação.