O que decide a resposta

"A hiperamilasemia deve levantar suspeita de lesão duodenal em trauma fechado." O duodeno é retroperitoneal em quase toda a sua extensão e compartilha estreita relação anatômica e enzimática com o pâncreas; por isso, a elevação sérica sustentada de amilase no trauma contuso é sinal clássico de alerta para lesões do complexo duodenopancreático.

Raciocínio clínico

O trauma contuso de duodeno e pâncreas é traiçoeiro porque o retroperitônio mascara os sinais precoces de irritação peritoneal. O exame físico inicial pode ser inocente, e o FAST frequentemente não visualiza líquido livre na cavidade peritoneal.

Nesse cenário, enzimas pancreáticas elevadas (amilase e lipase) funcionam como marcador de suspeição. Embora não tenham 100% de especificidade nas primeiras horas, níveis persistentemente altos ou em ascensão progressiva obrigam a descartar lesão duodenal ou ductal pancreática por tomografia computadorizada com duplo contraste (oral e venoso).

Analisando os outros órgãos:

• –O estômago é protegido pelo gradil costal e muito elástico, sendo lesado quase exclusivamente por mecanismo penetrante, e não contuso (elimina a alternativa A).
• –Na escala da AAST para duodeno, laceração `< 50%` da circunferência é grau II, enquanto lesão `≥ 50%` já entra como grau III (elimina a B).
• –Lesões pancreáticas isoladas são raras no trauma contuso (menos de 2% a 3% dos casos) e muitas lesões graus I e II (sem acometimento do ducto principal) são conduzidas de forma não operatória (elimina a D).
• –No trauma penetrante, o intestino delgado é o órgão mais acometido em ferimentos por arma de fogo e o segundo em ferimentos por arma branca, nunca o quarto (elimina a E).

Por que acontece

No trauma fechado (como impacto contra o volante ou guidão de bicicleta), o duodeno é comprimido diretamente contra a coluna lombar rígida. O extravasamento de suco duodenal rico em amilase ou a contusão pancreática associada causam reabsorção enzimática retroperitoneal e consequente elevação da amilase no sangue.

Conduta

Em paciente hemodinamicamente estável com trauma contuso e suspeita de lesão de víscera oca/retroperitoneal (mecanismo compatível, hiperamilasemia, dor desproporcional), o exame de escolha é a tomografia de abdome com contraste intravenoso e oral.

Na presença de ar retroperitoneal, extravasamento de contraste ou líquido periduodenal, indica-se laparotomia exploradora com manobra de Kocher ampla para inspeção completa de todo o duodeno. Lesões simples recebem desbridamento e sutura primária transversa; lesões complexas (grau ≥ III) podem exigir técnicas de exclusão pilórica ou duodenopancreatectomia (cirurgia de Whipple).

Não confie em um FAST negativo para descartar lesão retroperitoneal: o ultrassom avalia líquido intraperitoneal livre e não enxerga adequadamente o retroperitônio.

Como isso cai nas provas

As questões de trauma de vísceras ocas e retroperitônio cobram a epidemiologia dos órgãos acometidos por mecanismo de trauma e as pegadinhas de diagnóstico tardio:

• –Intestino delgado vs. Fígado no penetrante: no ferimento por arma de fogo (PAF), o delgado é o 1º mais atingido; no ferimento por arma branca (FAB), o fígado é o 1º e o delgado é o 2º.
• –Trauma contuso de víscera sólida vs. oca: o baço e o fígado sangram e dão choque/FAST positivo precoce; duodeno e intestino delgado contusos dão pneumoperitônio/irritação tardia, exigindo alta suspeição e TC.