O que decide a resposta

"A nitrofurantoína deve ser evitada em ITU de terceiro trimestre por risco de hemólise em fetos com possível deficiência de G6PD." O fármaco é amplamente utilizado no segundo trimestre da gestação, mas deve ser evitado a partir de 36-37 semanas de idade gestacional devido ao risco de anemia hemolítica no recém-nascido.

Raciocínio clínico

Na gestante, qualquer infecção do trato urinário — seja bacteriúria assintomática ou cistite — exige antibioticoterapia obrigatória para evitar a progressão para pielonefrite, amniorrexe prematura e trabalho de parto pré-termo.

A abordagem da cistite sintomática envolve a coleta imediata de urocultura com antibiograma e o início imediato de antibiótico empírico por via oral, sem aguardar o laudo laboratorial.

A escolha do antibiótico depende do trimestre:

• –Cefalosporinas de 1ª geração (ex.: cefalexina) e fosfomicina trometamol: seguras em todos os trimestres.
• –Nitrofurantoína: segura no segundo trimestre (caso da nossa paciente com 17 semanas), mas contraindicada próximo ao termo (> 36 semanas) pelo risco de hemólise neonatal.
• –Sulfametoxazol-trimetoprima: contraindicado no primeiro trimestre (antagonista do ácido fólico) e no termo (desloca bilirrubina da albumina, gerando risco de kernicterus).
• –Fluoroquinolonas: contraindicadas em toda a gestação por risco de artropatia e lesão de cartilagem fetal.

Por que acontece

A nitrofurantoína e seus metabólitos cruzam a barreira placentária. Próximo ao termo, o recém-nascido e o feto apresentam sistemas antioxidantes eritrocitários imaturos e baixos níveis de glutationa reduzida; a exposição ao fármaco provoca estresse oxidativo nos eritrócitos, culminando em hemólise grave, sobretudo na presença de deficiência de G6PD.

Conduta

Conforme o Manual de Gestação de Alto Risco do Ministério da Saúde (2022) e a FEBRASGO:

• –Coletar urocultura com antibiograma e iniciar tratamento empírico oral de imediato.
• –Opções de primeira linha para cistite: fosfomicina trometamol 3 g VO dose única, cefalexina 500 mg VO 6/6h por 5 a 7 dias ou nitrofurantoína 100 mg VO 6/6h por 7 dias (se < 36 semanas).
• –Realizar urocultura de controle (teste de cura) 7 a 14 dias após o término do tratamento.

O que NÃO fazer: nunca adotar conduta expectante em gestante com ITU, nunca prescrever quinolonas e não internar casos de cistite não complicada para terapia parenteral.

Como isso cai nas provas

O tema aparece como escolha da terapia antimicrobiana na gestação e suas contraindicações farmacológicas específicas por trimestre.

• –Nitrofurantoína no termo vs. Sulfametoxazol-trimetoprima no termo: a nitrofurantoína causa risco de anemia hemolítica neonatal / G6PD, enquanto a sulfa causa risco de kernicterus por hiperbilirrubinemia.
• –Cistite vs. Pielonefrite: a cistite apresenta sintomas urinários baixos sem febre e é tratada em regime ambulatorial via oral; a pielonefrite cursa com febre, calafrios e sinal de Giordano positivo, exigindo internação hospitalar e antibiótico parenteral.