O que decide a resposta

"Gestação múltipla dicoriônica e diamniótica". A corionia define os riscos e a fisiopatologia: gestações dicoriônicas contam com placentas separadas (sem anastomoses vasculares comunicantes) e podem se originar tanto da fertilização de dois óvulos distintos (dizigótica, 100% dicoriônica) quanto da divisão precoce de um único óvulo até o 3º dia pós-fertilização (monozigótica, cerca de 25-30% são dicoriônicas).

Raciocínio clínico

Em obstetrícia, a corionia manda mais no prognóstico do que a zigosidade. Ao identificar uma gestação dicoriônica e diamniótica (Di-Di), precisamos entender as regras biológicas que regem esse tipo de prenhez:

Toda gestação dizigótica é obrigatoriamente dicoriônica e diamniótica. Porém, se a clivagem do zigoto em uma gestação monozigótica ocorrer precocemente (estágio de mórula, entre 0 e 3 dias após a fecundação), ela também resultará em placentas e sacos amnióticos separados (Di-Di). Logo, a gestação Di-Di pode ter origem monozigótica ou dizigótica.

As complicações vasculares graves — como a Síndrome de Transfusão Feto-Fetal (STFF) e a sequência TRAP (feto acárdico) — dependem de anastomoses vasculares na mesma placenta, sendo exclusivas de gestações monocoriônicas.

Por que acontece

O tipo de gemelaridade monozigótica depende exclusivamente do momento da divisão embrionária. Se a divisão ocorre antes da diferenciação do trofoblasto (até o 3º dia), cada embrião forma seu próprio córion e seu próprio âmnio, comportando-se anatomicamente como uma gestação de dois óvulos separados.

Conduta

O padrão-ouro para determinação da corionicidade é o ultrassom de primeiro trimestre, idealmente entre 11 e 13 semanas e 6 dias (ou quando o CCN mede entre 45 e 84 mm), conforme as diretrizes da ISUOG e Febrasgo.

Na gestação dicoriônica, busca-se ativamente o sinal do lambda (ou sinal do pico de placenta / twin peak sign), formado pela projeção de tecido placentário na base de inserção das membranas amnióticas espessas (> 2 mm, 4 camadas).

O seguimento do crescimento fetal em gestações dicoriônicas sem complicações deve ser realizado com ultrassonografias seriadas a cada 4 semanas, diferentemente das monocoriônicas, que exigem avaliação a cada 2 semanas a partir de 16 semanas.

Como isso cai nas provas

O tema de gemelaridade é cobrado em provas focado na diferenciação entre corionicidade (monocoriônica vs. dicoriônica) e suas respectivas complicações e sinais ultrassonográficos.

As confusões clássicas incluem:

• –Sinal do Lambda vs. Sinal do T: o sinal do lambda é exclusivo da gestação dicoriônica, enquanto o sinal do T invertido (ausência de tecido placentário na inserção das membranas finas) define a gestação monocoriônica.
• –Síndrome de Transfusão Feto-Fetal (STFF): ocorre apenas em gestações monocoriônicas (anastomoses arteriovenosas profundas desbalanceadas) e nunca em dicoriônicas verdadeiras.
• –Zigosidade vs. Corionicidade: toda gestação dizigótica é dicoriônica, mas nem toda gestação dicoriônica é dizigótica (cerca de 25-30% das monozigóticas são dicoriônicas).