O que decide a resposta

"Toque vaginal com colo impérvio" e ultrassom com "embrião único, vivo e hematoma pós-descolamento de cerca de 20%". Diante de sangramento na primeira metade da gestação com colo fechado e embrião com batimentos cardíacos presentes, o diagnóstico é de ameaça de abortamento, cuja conduta comprovada por evidências é expectante.

Raciocínio clínico

Nossa paciente apresenta sangramento de primeiro trimestre. A primeira etapa é definir se a gestação é intrauterina e viável: o ultrassom confirma embrião único e vivo dentro da cavidade uterina, o que afasta de imediato gravidez ectópica e abortamento retido ou consumado.

A segunda etapa é avaliar o colo uterino: colo impérvio (fechado) com concepto vivo caracteriza ameaça de abortamento (ou abortamento evitável). O hematoma subcoriônico pequeno (20%) é achado frequente associado ao quadro e não altera a indicação primária.

Como não há instabilidade hemodinâmica, infecção ovular ou dilatação cervical, intervenções invasivas (como curetagem) são contraindicadas por interromperem uma gestação viável. Terapias como repouso absoluto ou internação não possuem respaldo em evidências científicas sólidas para alterar o desfecho gestacional nessa situação.

Por que acontece

O hematoma subcoriônico decorre da delaminação entre a membrana coriônica e a decídua basal, rompendo pequenos vasos do leito trofoblástico. O sangue exterioriza-se pelo colo sem que ocorra descolamento ovular completo ou estímulo suficiente para contratilidade uterina e abertura do orifício cervical interno.

Conduta

A conduta recomendada pelo Ministério da Saúde e pelas diretrizes da FEBRASGO é expectante, com orientações gerais, analgesia simples se houver cólica (paracetamol ou escopolamina) e retorno imediato ao serviço se houver aumento do sangramento, febre ou dor intensa.

Deve-se checar a tipagem sanguínea da paciente: se for Rh negativo com parceiro positivo ou desconhecido, prescreve-se imunoglobulina anti-D (300 µg intramuscular).

O que NÃO fazer: repouso absoluto no leito e internação hospitalar não demonstraram benefício na prevenção da evolução para abortamento e elevam o risco de tromboembolismo venoso; progesterona de rotina não tem indicação na ausência de histórico de perdas gestacionais recorrentes.

Como isso cai nas provas

A diferenciação entre as formas de abortamento é clássica em provas e gira em torno de dois parâmetros: abertura do colo ao toque e viabilidade do concepto ao ultrassom.

• –Abortamento inevitável: sangramento e cólica com colo aberto / pérvio, mas concepto ainda intrauterino (com ou sem vitalidade).
• –Gravidez ectópica: sangramento associado à dor pélvica lateralizada, útero vazio ao ultrassom e massa anexial ou β-hCG acima da zona discriminatória sem saco gestacional tópico.
• –Doença trofoblástica gestacional: sangramento associado a útero aumentado desproporcional para a idade gestacional, níveis desproporcionalmente altos de β-hCG e imagem ultrassonográfica clássica "em tempestade de neve" ou vesículas, sem embrião viável.