O que decide a resposta

"Para lactentes, uma opção segura é o óleo mineral." Esta afirmativa é falsa e fecha a questão, pois o óleo mineral é formalmente contraindicado em lactentes (< 1 ano) e em crianças com distúrbios neurológicos ou de deglutição, pelo risco iminente de regurgitação, aspiração pulmonar e desenvolvimento de pneumonia lipoídica grave.

Raciocínio clínico

O manejo da constipação funcional na infância apoia-se em quatro pilares sequenciais: desimpactação (se houver fecaloma), terapia de manutenção medicamentosa, modificações dietéticas/comportamentais (treinamento de toalete) e desmame gradual da medicação.

A desimpactação é mandatória antes de iniciar qualquer manutenção. Pode ser feita por via oral (com polietilenoglicol em doses altas) ou por via retal (enemas glicerinados ou fosfatados, estes últimos apenas ≥ 2 anos). Sem desimpactar, o laxante de manutenção causará dor abdominal intensa e piora do escape fecal (soiling).

Na fase de manutenção em lactentes, a primeira escolha é o polietilenoglicol (PEG 4000) ou a lactulose. O óleo mineral (laxante emoliente/lubrificante) só pode ser prescrito em crianças maiores de 1 ano, cooperativas e sem refluxo gastroesofágico significativo.

Por que acontece

O óleo mineral não tem sabor nem desencadeia o reflexo de tosse protetor de forma eficiente se regurgitado.

Em lactentes, que passam boa parte do tempo deitados e têm episódios frequentes de regurgitação fisiológica, gotículas de óleo alcançam a árvore brônquica sem engasgo perceptível. Uma vez nos alvéolos, os macrófagos fagocitam os lipídios mas não conseguem metabolizá-los, gerando uma reação inflamatória crônica por corpo estranho: a pneumonia lipoídica.

Conduta

Segundo o Consenso conjunto da ESPGHAN/NASPGHAN e as diretrizes da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP):

Na desimpactação: PEG 4000/3350 na dose de 1 a 1,5 g/kg/dia por via oral durante 3 a 6 dias consecutivos. Como alternativa retal, enema glicerinado a 12% (10 a 20 mL/kg/dia) ou, para maiores de 2 anos, enema fosfatado (2,5 mL/kg/dose, máximo 133 mL).

Na manutenção: PEG 0,4 a 0,8 g/kg/dia (máximo 1 g/kg/dia) por no mínimo 2 meses, mantendo fezes pastosas tipo 3 ou 4 de Bristol. Em lactentes < 6 meses em que o PEG não esteja disponível, utiliza-se a lactulose (1 a 3 mL/kg/dia dividida em 1 a 2 tomadas).

O que NÃO fazer: nunca usar óleo mineral em lactentes (< 1 ano), pacientes acamados ou com distúrbios de deglutição; e nunca usar enema fosfatado em menores de 2 anos ou com insuficiência renal pelo risco de hiperfosfatemia e hipocalcemia grave.

Como isso cai nas provas

A constipação funcional pediátrica costuma ser cobrada nas provas sob a forma de contraindicações farmacológicas e diferenciação com causas orgânicas:

• –Constipação funcional vs. Doença de Hirschsprung (Megacólon Aganglionar congênito): a funcional inicia após o desmame/introdução de sólidos ou treino de toalete, com fezes calibrosas, ampola retal cheia e presença de escape fecal (soiling); Hirschsprung tem atraso na eliminação de mecônio (> 48h de vida), ampola retal vazia e fezes explosivas ao toque retal.
• –Lactulose vs. Óleo Mineral no lactente: a lactulose é segura desde o período neonatal; o óleo mineral é contraindicado no primeiro ano de vida pelo risco de pneumonia lipoídica.