O que decide a resposta

"Localização de estímulo doloroso durante o episódio." A capacidade de localizar estímulo nociceptivo exige córtex íntegro e integração sensório-motora preservada.

Em uma crise epiléptica generalizada com perda de consciência, o paciente não apresenta respostas motoras voluntárias ou direcionadas. A presença de reatividade com defesa intencional aponta diretamente para um evento paroxístico não epiléptico (como uma crise não epiléptica psicogênica).

Raciocínio clínico

Nosso paciente tem um relato inicial muito compatível com crise tônico-clônica generalizada: perda de consciência, versão ocular, abalos motores e sonolência pós-ictal.

Os achados das alternativas A, B, C e D são manifestações clássicas de crise epiléptica verdadeira:

• –Perda de controle esfinctérico: decorre da perda do tônus inibitório cortical e hiperatividade autonômica.
• –Movimentos tônicos: refletem a fase tônica da descarga paroxística motora bilateral.
• –Cianose central: resulta da apneia secundária ao espasmo da musculatura respiratória e torácica na fase tônica.
• –Confusão mental e sonolência pós-crise: caracterizam o estado pós-ictal típico de crises com comprometimento da consciência.

Por outro lado, movimentos direcionados a estímulos ambientais (como localizar a dor, tentar retirar o estímulo doloroso ou resistência à abertura ocular ativa) quebram a hipótese de crise epiléptica generalizada verdadeira e impõem investigar diagnósticos diferenciais não epilépticos.

Por que acontece

Na crise epiléptica generalizada, a descarga hipersincronizada atinge difusamente as redes córtico-subcorticais, abolindo qualquer planejamento motor voluntário.

A localização de dor é uma resposta elaborada que exige vias tálamo-corticais e áreas motoras frontoparietais funcionantes, o que é fisiologicamente incompatível com a perda de consciência de uma crise generalizada.

Conduta

Segundo as diretrizes da International League Against Epilepsy (ILAE) e da Academia Brasileira de Neurologia:

A conduta inicial frente a um primeiro episódio paroxístico duvidoso consiste em anamnese detalhada com testemunhas, exame físico-neurológico completo e investigação com eletroencefalograma (EEG) interictal, preferencialmente com privação de sono. Nos casos de dúvida diagnóstica recorrente, o vídeo-eletroencefalograma (vídeo-EEG) prolongado é o padrão-ouro para registrar o evento clínico concomitante ao traçado elétrico.

O que NÃO fazer: não iniciar fármaco anticrise (DAE) empiricamente sem confirmação diagnóstica em pacientes com características sugestivas de evento não epiléptico, evitando iatrogenias e toxicidade desnecessárias.

Como isso cai nas provas

Este assunto costuma aparecer na forma de diferenciação clínica entre crises epilépticas verdadeiras e outros eventos paroxísticos da infância e adolescência:

• –Crise Não Epiléptica Psicogênica (CNEP): o discriminador é a preservação de reflexos protetores (como resistência à abertura palpebral ou desvio da mão ao cair sobre a face), movimentos pélvicos em báscula e reatividade a estímulos, ausentes na crise generalizada.
• –Síncope convulsiva: pode apresentar abalos mioclônicos curtos (< 15 segundos) logo após a queda, mas o discriminador é a presença de pródromos autonômicos claros (palidez, sudorese) e recuperação rápida da consciência, sem confusão mental pós-ictal prolongada.