O que decide a resposta

A questão é conceitual e direta: a gastroenterite aguda (diarreia aguda associada ou não a vômitos) é a etiologia responsável pela imensa maioria das perdas hidroeletrolíticas agudas na infância.

Raciocínio clínico

Nosso paciente pediátrico tem uma relação superfície corporal/peso muito maior que a do adulto e uma taxa metabólica elevada, dependendo de renovação constante de água livre.

Quando pensamos no diagnóstico diferencial de desidratação aguda na faixa etária pediátrica, temos causas por perda excessiva de fluidos e causas por baixa ingesta. As perdas digestivas superam todas as outras: episódios múltiplos de fezes líquidas com ou sem êmese espoliam rapidamente o volume intravascular.

Condições como cetoacidose no diabetes tipo 1 geram desidratação por diurese osmótica, mas são incomparavelmente menos frequentes. As parasitoses intestinais e as doenças inflamatórias intestinais cursam predominantemente com má absorção, anemia e diarreia crônica ou persistente, e não com quadros abruptos de desidratação aguda no pronto atendimento.

Por que acontece

A agressão viral ou bacteriana ao enterócito gera perda de integridade mucosa, diminuição da absorção de sódio e água e secreção ativa de eletrólitos no lúmen intestinal. Como o compartimento extracelular do lactente representa até 40% do seu peso corporal, a perda entérica maciça precipita depleção volêmica em questão de horas.

Conduta

O manejo da diarreia aguda com desidratação segue as diretrizes do Ministério da Saúde e da Organização Mundial da Saúde (OMS), estruturado em três planos:

• –Plano A (sem desidratação): aumento da oferta de líquidos caseiros/SRO no domicílio e suplementação com zinco por 10 a 14 dias (10 mg/dia para < 6 meses; 20 mg/dia para ≥ 6 meses).
• –Plano B (desidratação leve a moderada): terapia de reidratação oral (TRO) na unidade de saúde com solução de reidratação oral (SRO) de osmolaridade reduzida (50 a 100 mL/kg em 4 a 6 horas).
• –Plano C (desidratação grave/choque): expansão venosa rápida com soro fisiológico a 0,9% ou Ringer lactato.

O que NÃO fazer: antidiarreicos e antieméticos de rotina (não reduzem tempo de internação e trazem risco de efeitos adversos no lactente), nem suspender o aleitamento materno durante o tratamento.

Como isso cai nas provas

A diarreia aguda aparece em provas sob o formato de reconhecimento dos planos de desidratação (A, B ou C) e conduta imediata. Suas principais confusões:

• –Diarreia persistente (> 14 dias): o discriminador é a duração temporal e a associação com desnutrição preexistente, exigindo investigação dietética e de má absorção, ao passo que a aguda dura < 14 dias e foca em hidratação.
• –Cetoacidose diabética: também desidrata rapidamente, mas o discriminador clínico é a respiração de Kussmaul, hálito cetônico e hiperglicemia acentuada (glicemia > 200 mg/dL com acidose metabólica).