O que decide a resposta

A questão é conceitual e direta: "Pode evoluir para insuficiência renal crônica." A ascensão recorrente de bactérias ao parênquima renal associada à hiperpressão retrógrada gera nefropatia de refluxo e cicatrizes renais, que constituem uma das causas preveníveis de doença renal crônica terminal na infância.

Raciocínio clínico

O refluxo vesicoureteral (RVU) é a incompetência da junção ureterovesical. O grande perigo não é apenas o refluxo de urina estéril em baixas pressões, mas o transporte retrógrado de bactérias da bexiga para o parênquima renal (pielonefrite aguda).

Cada episódio de pielonefrite pode resultar em cicatriz renal focal (renal scarring). Na presença de cicatrizes bilaterais ou extensas, a perda progressiva de néfrons leva à hiperfiltração compensatória dos glomérulos remanescentes, proteinúria, hipertensão arterial secundária e, no longo prazo, declínio da taxa de filtração glomerular até a insuficiência renal crônica.

Por outro lado, a maioria dos casos de baixo grau (graus I e II) e boa parte dos de grau III apresentam resolução espontânea com o crescimento da criança e o alongamento intravesical do ureter, o que torna a conduta expectante a regra nesses cenários.

Por que acontece

A estagnação urinária e a propagação de bactérias uropatogênicas ao túbulo coletor ativam uma resposta inflamatória intensa com liberação de citocinas, radicais livres e subsequente fibrose tecidual.

A substituição do parênquima funcionante por cicatrizes fibrosas reduz a massa renal e gera perda progressiva da função de filtração glomerular.

Conduta

A abordagem do RVU baseia-se na estratificação de risco (grau do refluxo, idade, sexo e presença de disfunção miccional/intestinal), conforme diretrizes da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e da American Urological Association (AUA):

• –Graus I e II: vigilância clínica e tratamento rigoroso de constipação/disfunção vesical, sem necessidade rotineira de quimioprofilaxia em todos os casos.
• –Graus III a V ou ITU febril de repetição: quimioprofilaxia antimicrobiana (como nitrofurantoína 1 a 2 mg/kg/dia ou sulfametoxazol-trimetoprima em dose única noturna) para evitar novas pielonefrites enquanto se aguarda maturação ou intervenção.
• –Tratamento cirúrgico (endoscópico com injeção de agentes de preenchimento ou reimplante ureterovesical): indicado em falha do tratamento clínico (novas ITUs febris em vigência de profilaxia), surgimento de novas cicatrizes ou persistência de graus elevados (IV e V).

Como isso cai nas provas

• –Refluxo Vesicoureteral vs. ITU não complicada: o diferencial é dado pela presença de ITU febril com alteração ultrassonográfica (dilatação pielocalicial) ou após o 1º episódio de ITU atípica/recorrente, em que a cistouretrografia miccional (CUMN) confirma o RVU e o DMSA documenta as cicatrizes.
• –Investigação da hidronefrose antenatal: a USG pós-natal deve ser feita após 48 a 72 horas de vida (para evitar falso-negativo pela oligúria fisiológica transitória do recém-nascido). A CUMN não é feita de rotina em todos, apenas nas hidronefroses moderadas/graves (diâmetro anteroposterior da pelve ≥ 10-15 mm), ureter ectásico ou suspeita de válvula de uretra posterior.