O que decide a resposta

"Histerectomia radical videolaparoscópica" define uma cirurgia ginecológica potencialmente contaminada (com abertura de mucosa vaginal/trato genital). A droga de primeira escolha para profilaxia na maioria absoluta dos procedimentos limpos-contaminados pélvicos e ginecológicos é a cefazolina 1-2 g (ou 2 g por via intravenosa, e 3 g se peso ≥ 120 kg), administrada no momento da indução anestésica (dentro dos 60 minutos que antecedem a incisão cirúrgica).

Raciocínio clínico

A histerectomia radical envolve abertura do fundo vaginal, expondo o leito cirúrgico à microbiota comensal da pele e do trato genital inferior (estafilococos, estreptococos, enterobactérias e anaeróbios de baixa virulência).

Para cirurgias ginecológicas em geral (incluindo histerectomias abdominais, vaginais e laparoscópicas), as diretrizes de controle de infecção cirúrgica estabelecem a cefazolina em monoterapia como o padrão-ouro profilático.

O uso de espectros mais amplos (como ceftriaxona ou associações rotineiras com metronidazol) não confere benefício adicional comprovado em histerectomias eletivas e aumenta a pressão seletiva para resistência antimicrobiana. Além disso, a administração após a incisão cirúrgica perde completamente a finalidade profilática, que exige níveis teciduais adequados da droga antes do primeiro corte.

Por que acontece

A profilaxia antimicrobiana cirúrgica funciona por concentração tecidual: o antibiótico deve atingir a concentração inibitória mínima (CIM) no tecido celular subcutâneo e no sítio operatório no exato momento da abertura tecidual e potencial contaminação. Se for administrado após a incisão, as bactérias inoculadas já iniciam o processo de adesão tecidual e formação de biofilme, anulando o efeito protetor.

Conduta

Conforme as diretrizes da ASHP/IDSA/SIS e os protocolos nacionais de prevenção de Infecção de Sítio Cirúrgico (ISC):

• –Primeira escolha: cefazolina 2 g IV (ou 3 g se peso ≥ 120 kg) infundida dentro dos 60 minutos antes da incisão (habitualmente na indução anestésica).
• –Repique intraoperatório: indicado se o procedimento ultrapassar 2 meias-vidas da droga (para cefazolina, a cada 4 horas de cirurgia) ou em caso de sangramento maciço (> 1.500 mL).
• –Duração total: dose única ou no máximo até o término do ato cirúrgico. Manter antibiótico no pós-operatório não previne infecção e seleciona germes multirresistentes.
• –O que NÃO fazer: prescrever antibióticos profiláticos "pelo dreno" ou por 24-48 horas de rotina no pós-operatório de cirurgias sem infecção prévia documentada.

Como isso cai nas provas

Antibioticoprofilaxia cirúrgica costuma ser cobrada de três formas: a escolha do fármaco (cefazolina como regra geral), o tempo de administração (antes da incisão vs. pós-incisão) e a duração da terapia. Principais pontos de confusão:

• –Cirurgia colorretal vs. histerectomia: na cirurgia colorretal, a microbiota colônica rica em Bacteroides fragilis e gram-negativos entéricos exige cobertura específica de anaeróbios com cefoxitina ou cefazolina + metronidazol; na histerectomia, a cefazolina isolada é a regra padrão.
• –Alergia grave a beta-lactâmicos (anafilaxia): o substituto clássico para cirurgias com necessidade de cobertura de gram-positivos e gram-negativos é clindamicina (ou vancomicina) associada a aminoglicosídeo (como gentamicina) ou quinolona.