O que decide a resposta

"A demência vascular é uma forma secundária comum, e a forma de doença de Binswanger é relacionada à arteriosclerose das artérias da substância branca." A definição conceitual fecha a questão: a demência vascular subcortical (encefalopatia aterosclerótica subcortical ou doença de Binswanger) decorre do acometimento isquêmico microvascular difuso da substância branca profunda.

Raciocínio clínico

As demências secundárias decorrem de agressões vasculares, metabólicas, infecciosas, tóxicas ou estruturais sobre o encéfalo. Entre elas, a etiologia vascular é a mais prevalente.

A doença de Binswanger representa o protótipo da demência vascular subcortical, caracterizada por lesão crônica de pequenos vasos penetrantes, gerando leucoencefalopatia isquêmica difusa, lentificação do processamento cognitivo, disfunção executiva e alterações precoces da marcha.

Avaliando as demais alternativas:

A infecção pelo HIV causa o complexo de demência associado ao HIV (HAND), mas passa longe de ser a mais comum frente às causas vasculares.

Na Hidrocefalia de Pressão Normal (HPN), a tríade clássica de Hakim-Adams (apraxia da marcha, incontinência urinária e demência) é confirmada clinicamente quando o teste de punção lombar evacuadora (tap test) é positivo (isto é, o paciente melhora a marcha após a drenagem de 30 a 50 mL de líquor).

As doenças priônicas (como a doença de Creutzfeldt-Jakob) são extremamente raras e causam demência rapidamente progressiva, não sendo causas comuns.

Por fim, nas síndromes neuroinfecciosas, a neuroimagem (ressonância magnética ou tomografia) é mandatória para identificar lesões expansivas, edema, hidrocefalia ou realce meníngeo, nunca sendo descartada.

Por que acontece

A hipertensão arterial crônica e outros fatores de risco promovem lipohialinose e arteriolosclerose das artérias perfurantes profundas. Esse estreitamento luminal crônico reduz o fluxo sanguíneo na substância branca periventricular e subcortical, levando a desmielinização, perda axonal e gliose (leucoaraiose), o que desconecta os circuitos frontossubcorticais.

Conduta

O manejo da demência vascular baseia-se no controle estrito dos fatores de risco cardiovascular (pressão arterial, glicemia, dislipidemia com estatinas e cessação do tabagismo) e antiagregação plaquetária quando houver história de infarto cerebral isquêmico.

Inibidores da acetilcolinesterase (como a donepezila) e memantina podem ser considerados em casos selecionados com componente misto, mas o foco principal é impedir a progressão da lesão vascular.

Não se deve adiar o controle pressórico agressivo nem negligenciar a reabilitação motora e cognitiva precoce.

Como isso cai nas provas

• –Doença de Binswanger vs. Doença de Alzheimer: a doença de Binswanger tem perfil subcortical (lentificação psicomotora, disfunção executiva e labilidade emocional com marcha em pequenos passos precoce), enquanto o Alzheimer típico tem perfil cortical (amnésia anterógrada episódica precoce e afasia/apraxia).
• –Hidrocefalia de Pressão Normal vs. Demência Vascular: a HPN apresenta a tríade de Hakim-Adams com melhora expressiva e transitória da marcha após o tap test (critério preditivo para derivação ventrículoperitoneal), enquanto a demência vascular tem achados focais e piora em degraus sem resposta à punção.
• –Demência vs. Delirium: o delirium tem início agudo/flutuante com alteração marcante da atenção e nível de consciência, enquanto a demência tem curso insidioso e progressivo com nível de consciência preservado no início.