Paciente de 55 anos é admitido na UTI devido a quadro de choque séptico decorrente de infecção de trato urinário. Na admissão, o paciente está com hipotensão (PA:100/60mmHg) e bradicardia (FC:50bpm), com necessidade de uso de droga vasoativa. Ao exame físico, constatam-se palidez cutânea, ausculta pulmonar sem alterações e cardíaca com som de atrito. Foi realizada tomografia de abdome com laudo de abcesso em rim direito. O ecocardiograma mostrou sinais de pericardite. Os exames de laboratório demonstraram alteração de função renal e são apresentados a seguir: (Hemoglobina: 12,6mg/dL, hematócrito: 35,9%, bastões: 18%, uréia: 180 mg/dL, creatinina: 2,8mg/dL, sódio: 138mEq/dL, potássio: 4,7mEq/dL, ph:7,38, pCO₂: 40mmHg, pO₂: 86mmHg, HCO₃: 20mmol/L, BE:-3, lactato: 1,2mMol/dL, SvcO2:50). Sobre esse quadro, assinale a alternativa correta.
A injúria renal aguda no choque decorre de hipoperfusão sistêmica, necrose tubular aguda isquêmica e inflamação microvascular séptica; os vasopressores sistêmicos (como noradrenalina) visam restabelecer a pressão de perfusão renal.
A pericardite urêmica (evidenciada pelo atrito pericárdico e confirmada ao ecocardiograma no contexto de escórias nitrogenadas elevadas) é indicação absoluta de urgência para terapia renal substitutiva.
A ausência de hipercalemia e acidose metabólica não contraindica a terapia dialítica quando já existe outra complicação urêmica grave e com risco de tamponamento cardíaco.
A conduta não pode ser expectante diante de pericardite urêmica; o retardo no início da diálise expõe o paciente ao risco de derrame hemorrágico e morte por tamponamento cardíaco.
A terapia renal substitutiva é indicada para compensar a perda da função de filtração renal e tratar as complicações urêmicas/hidroeletrolíticas, e não com a finalidade de "depurar mediadores inflamatórios" da sepse.
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Comentário
Clínica Médica › Insuficiência Renal › Injúria Renal Aguda
O que decide a resposta
"Ausculta pulmonar sem alterações e cardíaca com som de atrito", somada a "uréia: 180 mg/dL, creatinina: 2,8mg/dL" e confirmação de pericardite no ecocardiograma.
A pericardite urêmica é uma indicação clássica e mandatória de terapia renal substitutiva (diálise) de urgência, independentemente dos níveis de potássio ou do equilíbrio acidobásico.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta injúria renal aguda no contexto de choque séptico de foco urinário (abscesso renal), com escórias nitrogenadas marcadamente elevadas. Ao exame e à propedêutica armada, evidencia-se atrito pericárdico e achado ecocardiográfico de pericardite.
As indicações formais de diálise de urgência na injúria renal aguda são resumidas pela regra mnemônica clássica (AEIOU):
- –A: Acidose metabólica refratária (geralmente pH < 7,15 a 7,20).
- –E: Eletrólitos — hipercalemia refratária (K⁺ > 6,5 mEq/L ou com repercussão eletrocardiográfica).
- –I: Intoxicação exógena por substâncias dialisáveis (lítio, metanol, etilenoglicol, salicilatos).
- –O: Overload (hipervolemia/congestão pulmonar refratária a diuréticos).
- –U: Uremia sintomática grave — representada primariamente por pericardite urêmica, encefalopatia urêmica ou sangramento por disfunção plaquetária urêmica.
O paciente não tem hipercalemia (K⁺ = 4,7 mEq/L) nem acidose importante (pH = 7,38), mas a presença da pericardite urêmica sela a necessidade imediata de suporte dialítico, pois há risco iminente de evolução para derrame hemorrágico e tamponamento cardíaco.
Por que acontece
O acúmulo de escórias nitrogenadas e toxinas urêmicas promove agressão e inflamação exsudativa com deposição de fibrina nos folhetos pericárdicos parietal e visceral. O deslizamento das superfícies rugosas e inflamadas gera o som característico de atrito à ausculta e dor torácica.
Conduta
Indicação imediata de terapia renal substitutiva (hemodiálise) pela complicação urêmica orgânica grave (pericardite). Na presença de pericardite urêmica, deve-se realizar a sessão de hemodiálise preferencialmente sem anticoagulação sistêmica (ou com heparinização mínima), devido ao alto risco de sangramento intrapericárdico e tamponamento cardíaco.
Concomitantemente, conforme a Surviving Sepsis Campaign 2026, manter suporte hemodinâmico com ressuscitação volêmica guiada por metas dinâmicas e vasopressor (noradrenalina como primeira escolha), além de antibioticoterapia precoce e abordagem urológica para controle de foco (drenagem do abscesso renal).
O que NÃO fazer: não adotar conduta expectante para a disfunção renal e não adiar a diálise aguardando surgimento de hipercalemia ou acidose.
Como isso cai nas provas
Aparece tipicamente como questão de conduta na injúria renal aguda ou no paciente crítico, testando o reconhecimento das indicações de urgência dialítica. As confusões habituais envolvem:
- –Elevação assintomática de escórias vs. Uremia sintomática: uréia e creatinina elevadas isoladamente toleram manejo clínico conservador; o surgimento de atrito pericárdico ou rebaixamento do sensório (encefalopatia) obriga a indicação imediata de TRS.
- –Hipercalemia leve vs. Hipercalemia refratária: níveis de K⁺ até 5,5-6,0 mEq/L sem alterações no ECG respondem a medidas clínicas (glicoinsulina, diuréticos); a diálise entra quando há refratariedade clínica ou instabilidade elétrica.
Para memorizar
- –Critérios de diálise de urgência (AEIOU): Acidose, Eletrólitos (hipercalemia), Intoxicação, Overload (congestão) e Uremia sintomática.
- –Pericardite urêmica = atrito pericárdico + escórias elevadas → diálise imediata.
- –Não precisa ter hipercalemia ou acidose para indicar diálise se houver uremia grave.
- –Hemodiálise na pericardite urêmica deve evitar heparinização plena (risco de tamponamento).
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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