Paciente, 70 anos, masculino, previamente hígido, foi admitido no pronto atendimento devido a quadro de pneumonia bacteriana comunitária, com sintomas de início há 2 dias. Evoluiu com hipotensão severa, insuficiência respiratória e necessidade de intubação endotraqueal. Apresentava PA: 80/40mmHg, FC: 115bpm, FR: 30ipm, SO2: 90% com máscara de alto fluxo de O2, sendo iniciados antibiótico de amplo espectro e medidas de ressuscitação volêmica. O paciente foi encaminhado para a UTI, onde fez exames dentro das primeiras 6h de admissão que estão listados a seguir. (Hemoglobina: 12,6mg/dL, hematócrito: 35,9%, bastões: 18%, ureia: 80 mg/dL, creatinina: 1,5mg/dL, sódio: 138mEq/dL, cloro: 108mEq/dL, potássio: 4,7mEq/dL, ph:7,18, pCO2: 50mmHg, pO2: 86mmHg, HCO3: 23mmol/L, BE:-3, lactato: 1,2mmol/dL, depuração de lactato: 8%, SvcO2:45). Sobre o caso apresentado, assinale a alternativa correta.
O paciente apresenta acidose primariamente respiratória (pH 7,18 com pCO₂ 50 mmHg e bicarbonato normal de 23 mmol/L). O bicarbonato de sódio é contraindicado na acidose respiratória, pois sua conversão aumenta a carga circulante de CO₂, piorando o quadro.
A oxigenação arterial do paciente já está normalizada na gasometria (pO₂ de 86 mmHg). O gargalo para a entrega tecidual de oxigênio neste momento é o fluxo (débito cardíaco), não a oxigenação alveolar.
Na abordagem hemodinâmica clássica por objetivos, a constatação de saturação venosa central reduzida (SvcO₂ 45%, meta ≥ 70%) com níveis de hemoglobina normais aponta para baixo débito cardíaco, indicando suporte inotrópico com dobutamina.
O paciente não tem acidose metabólica; os níveis de bicarbonato (23 mmol/L) e de lactato (1,2 mmol/L) estão estritamente dentro da faixa de normalidade, caracterizando apenas retenção aguda de CO₂ (acidose respiratória).
O nível de cloreto de 108 mEq/L é normal a limítrofe e o bicarbonato está normal (23 mmol/L), descartando acidose hiperclorêmica relevante que motivasse a interrupção da ressuscitação guiada por metas.
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Comentário
Clínica Médica › Sepse, Choque Séptico e Outros tipos de Choque › Drogas Vasoativas e Suporte Hemodinâmico
O que decide a resposta
"SvcO2:45" com "Hemoglobina: 12,6mg/dL" e ressuscitação volêmica já em andamento. Na estratégia de ressuscitação hemodinâmica guiada por metas (Early Goal-Directed Therapy), uma SvcO₂ < 70% com hematócrito/hemoglobina adequados e volemia restaurada indica extração tecidual aumentada de oxigênio secundária a baixo débito cardíaco, respaldando a introdução de dobutamina.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta choque séptico refratário a volume inicial, porém a gasometria revela pH 7,18 com pCO₂ 50 mmHg, HCO₃⁻ 23 mmol/L e lactato 1,2 mmol/L. Não há acidose metabólica ou lática no momento; o distúrbio gasométrico é uma acidose respiratória aguda (retenção de CO₂ pós-intubação/fadiga).
Analisando a entrega tecidual de oxigênio (DO₂ = Débito Cardíaco × Conteúdo Arterial de O₂):
- –Conteúdo de oxigênio está preservado (Hb 12,6 g/dL e pO₂ 86 mmHg).
- –SvcO₂ está criticamente baixa (45%, quando o normal é ≥ 70%).
Se o sangue chega bem oxigenado aos tecidos mas retorna muito desoxigenado à veia cava superior, a taxa de extração periférica subiu ao extremo porque o fluxo sanguíneo está lento — ou seja, há baixo débito cardíaco por disfunção miocárdica induzida pela sepse.
Por que acontece
As citocinas inflamatórias na sepse causam atordoamento e depressão miocárdica intrínseca. O coração bombeia menos sangue por minuto; para suprir o consumo celular, os tecidos extraem uma fração maior do oxigênio disponível, esvaziando o teor de O₂ do sangue venoso de retorno.
Conduta
Surviving Sepsis Campaign 2026: em pacientes com choque séptico e evidência de hipoperfusão tecidual persistente ou disfunção miocárdica (baixo débito / SvcO₂ baixa) a despeito de volemia e pressão de perfusão adequadas, recomenda-se associar dobutamina (2,5 a 20 µg/kg/min) ou utilizar adrenalina. Para este paciente com 70 anos, a meta de PAM inicial situa-se entre 60 e 65 mmHg.
O que NÃO fazer: infundir bicarbonato de sódio. Na acidose respiratória, o bicarbonato gera mais CO₂ por dissociação do ácido carbônico, agravando a acidose se a ventilação alveolar não estiver hiperventilando ativamente o paciente.
Como isso cai nas provas
O tema aparece associando gasometria venosa central à monitorização do choque séptico:
- –Choque séptico hiperdinâmico vs. Choque séptico com disfunção miocárdica: o discriminador é a SvcO₂ (no hiperdinâmico clássico a SvcO₂ é normal ou elevada, ≥ 70%; com disfunção miocárdica cai para < 70%).
- –Acidose respiratória vs. Acidose metabólica lática: o discriminador é o par pCO₂ e lactato (pCO₂ elevada com lactato normal define componente respiratório primário).
Para memorizar
- –SvcO₂ < 70% com hemoglobina normal e volemia otimizada = baixo débito cardíaco → indicar dobutamina
- –Acidose respiratória (pH baixo + pCO₂ alto) se resolve no ventilador mecânico (aumentando volume-minuto), nunca com bicarbonato
- –Lactato 1,2 mmol/L afasta disfunção metabólica anaeróbia exuberante
- –Surviving Sepsis 2026: alvo de PAM de 60 a 65 mmHg para pacientes com ≥ 65 anos
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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