Paciente, masculino, 63 anos, obeso e sedentário, vai à consulta de avaliação de rotina pelo programa saúde da família. Durante a anamnese, o paciente se queixa de edema de membros inferiores, poliúria e crises de dor em hálux e tornozelos, com diagnóstico de artrite gotosa. Nega outras doenças ou uso de medicação contínua. Ao exame físico, apresenta-se corado, hidratado, com PA:190/110, FC:88, FR:16, SO2:98% em ar ambiente, com ausculta pulmonar sem alterações, hiperfonese de B2 em foco aórtico e edema de membros inferiores ++/4+. Referente a esse caso, qual é a conduta mais adequada?
Embora o diagnóstico de HAS em consulta única esteja correto pelo estágio 3, o diurético tiazídico é contraindicado na artrite gotosa porque compete pela excreção tubular de ácido úrico, elevando a uricemia e precipitando crises.
O paciente apresenta queixas que merecem investigação metabólica, mas não há glicemia ou critérios laboratoriais no enunciado para fechar síndrome metabólica ou prescrever biguanida, sendo a abordagem da HAS prioritária.
A PA de 190/110 mmHg (estágio 3) fecha o diagnóstico de hipertensão arterial imediatamente na própria consulta, tornando a solicitação de MAPA desnecessária antes do início do tratamento.
O diagnóstico de HAS estágio 3 (PA ≥ 180/110 mmHg) dispensa exames adicionais para confirmação e a escolha de um IECA é correta, pois é droga de primeira linha segura e isenta do risco de induzir crises de gota.
A reavaliação em 3 meses com medidas não farmacológicas isoladas é permitida apenas em pré-hipertensos de alto risco ou estágio 1 de baixo risco; níveis de 190/110 mmHg exigem medicação imediata.
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Comentário
Clínica Médica › Hipertensão Arterial Sistêmica › Tratamento Anti-hipertensivo
O que decide a resposta
A combinação de "PA:190/110" com "diagnóstico de artrite gotosa".
A pressão arterial ≥ 180/110 mmHg define hipertensão arterial estágio 3, o que dispensa exames confirmatórios (como MAPA) e autoriza o diagnóstico e o início imediato do tratamento medicamentoso em consulta única.
A presença de gota contraindica formalmente os diuréticos tiazídicos, restando o IECA como a opção correta de primeira linha.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta uma PA de 190/110 mmHg. Níveis desse porte dispensam qualquer espera ou método ambulatorial de monitorização (MAPA/MRPA): o diagnóstico de hipertensão arterial sistêmica já está firmado.
O passo seguinte é a escolha do fármaco. Entre as classes de primeira linha (IECA, BRA, Bloqueadores dos Canais de Cálcio e Tiazídicos), a história de artrite gotosa é o divisor de águas:
- –Diuréticos tiazídicos reduzem a excreção renal de ácido úrico e deflagram crises de gota;
- –Os inibidores da ECA (IECA) são neutros sobre o ácido úrico e seguros na gota (com destaque para a proteção renal e cardiovascular).
A investigação de síndrome metabólica ou diabetes pode ser feita ambulatorialmente pela queixa de poliúria e obesidade, mas a intervenção anti-hipertensiva imediata é mandatória e prioritária.
Por que acontece
Os diuréticos tiazídicos competem com o ácido úrico pelos transportadores de ânions orgânicos no túbulo proximal renal e estimulam sua reabsorção passiva pela depleção volêmica.
Essa retenção eleva o ácido úrico sérico e facilita a precipitação de cristais de monourato de sódio na articulação, desencadeando novas crises de podagra.
Conduta
Segundo a Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial 2025 (SBC/SBH/SBN), o manejo de pacientes em estágio 3 (PA ≥ 180/110 mmHg) exige início farmacológico imediato com terapia combinada (habitualmente dois fármacos em dose baixa, como IECA ou BRA associado a Bloqueador dos Canais de Cálcio).
A meta pressórica recomendada para todos os hipertensos é < 130/80 mmHg.
O que NÃO fazer: nunca prescrever diuréticos tiazídicos para pacientes com gota sintomática descontrolada e nunca postergar o início do tratamento medicamentoso em pacientes no estágio 3.
Como isso cai nas provas
Este assunto costuma ser cobrado como teste de seleção de anti-hipertensivo frente a comorbidades e contraindicações específicas:
- –Gota e hiperuricemia: contraindica diuréticos tiazídicos (pelo aumento de uricemia); prefere-se IECA/BRA ou BCC.
- –Asma e DPOC com hiper-reatividade: contraindica betabloqueadores não cardiosseletivos (pelo risco de broncoespasmo); prioriza-se IECA/BRA/BCC.
- –Estenose bilateral de artéria renal: contraindica IECA/BRA (pelo risco de insuficiência renal aguda por perda da autorregulação glomerular na arteríola eferente).
Para memorizar
- –PA ≥ 180/110 mmHg = Estágio 3 → diagnóstico e tratamento imediatos em consulta única
- –Meta pressórica (Diretriz 2025) = PA < 130/80 mmHg para todos os pacientes
- –Gota + Hipertensão = NÃO usar tiazídicos (pioram a hiperuricemia)
- –IECA e BRA são seguros e indicados em pacientes gotosos
- –MAPA/MRPA servem para diagnóstico nos estágios 1 e 2, não no estágio 3
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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