O que decide a resposta

O conceito de câncer gástrico precoce (restrito à mucosa e submucosa, independentemente do acometimento linfonodal) define o prognóstico: quando diagnosticado e tratado nessas fases iniciais (T1), a sobrevida em 5 anos e as taxas de cura superam 90%.

Raciocínio clínico

O caso clínico descreve sinais de alarme clássicos para neoplasia do trato gastrointestinal alto (dispepsia, plenitude pós-prandial precoce e perda ponderal de 10 kg), somados a fatores predisponentes essenciais: tabagismo e antecedente de gastrectomia parcial prévia há 10 anos (câncer de coto gástrico).

O tipo histológico responsável por cerca de 90% a 95% das neoplasias malignas do estômago é o adenocarcinoma, o que afasta o linfoma gástrico (3% a 5%) como diagnóstico mais provável.

A presença de linfonodo axilar esquerdo (nódulo de Irish) ou periumbilical (nódulo da Irmã Maria José) configura doença metastática (estágio IV), cenário de paliação e não indicação de laparotomia de urgência. Além disso, história familiar de primeiro grau (consanguinidade), tipo sanguíneo A, gastrite atrófica e gastrectomia prévia são fatores que comprovadamente elevam o risco de adenocarcinoma gástrico.

Por que acontece

No câncer gástrico precoce, a infiltração neoplásica está confinada às camadas mais superficiais (mucosa e submucosa — T1a e T1b), com baixa taxa de invasão angiolinfática e metástases a distância, permitindo ressecção cirúrgica ou endoscópica com margens livres (R0) e excelente controle oncológico a longo prazo.

Conduta

O estadiamento completo exige endoscopia digestiva alta com biópsias múltiplas, tomografia computadorizada de tórax, abdome e pelve e, em casos selecionados para avaliar a profundidade da invasão da parede, ecoendoscopia (ultrassonografia endoscópica), além de laparoscopia estadiadora em tumores ≥ T3 ou N+ para afastar carcinomatose peritoneal oculta (diretrizes do NCCN e Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva).

Para lesões precoces selecionadas (T1a, bem diferenciadas, sem ulceração e ≤ 2 cm), a ressecção endoscópica (mucosectomia ou dissecção submucosa endoscópica - ESD) é curativa. Para as demais lesões ressecáveis, a cirurgia padrão é a gastrectomia (subtotal ou total) associada à linfadenectomia a D2, com retirada de pelo menos 16 linfonodos para estadiamento adequado.

Como isso cai nas provas

• –Câncer gástrico precoce vs. Câncer gástrico avançado: o que separa os dois é o acometimento da camada muscular própria (T2 em diante = avançado), independentemente da presença ou ausência de metástases linfonodais (N).
• –Adenocarcinoma gástrico vs. GIST (Tumor Estromal Gastrointestinal): o adenocarcinoma é epitelial, ulcerado/infiltrativo à endoscopia e exige linfadenectomia a D2; o GIST é submucoso, raramente dá metástase linfonodal e dispensa linfadenectomia de rotina, sendo tratado com ressecção em cunha e inibidores de tirosina-quinase (imatinibe) se alto risco.
• –Adenocarcinoma gástrico vs. Linfoma MALT gástrico: o MALT está fortemente associado à infecção por H. pylori e em estágios iniciais o tratamento de escolha é a erradicação bacteriana, sem necessidade de ressecção gástrica.