O que decide a resposta

"TIPS, um tipo de derivação utilizada para descompressão do sistema porta, sem intervenção cirúrgica, que cria um desvio entre quais das seguintes estruturas?". A definição anatômica da sigla TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt) descreve a criação percutânea de um canal intra-hepático conectando um ramo da veia porta a uma veia hepática (tributária da veia cava inferior).

Raciocínio clínico

A hipertensão portal na cirrose decorre do aumento da resistência intra-hepática (pela fibrose e disfunção endotelial sinusoidal) somado ao hiperfluxo esplâncnico. Para reduzir a pressão retrógrada e aliviar complicações como ascite refratária e sangramento varicoso recidivante, criam-se desvios (shunts) portossistêmicos.

Historicamente, esses desvios eram cirúrgicos (como a cirurgia de Warren, que une a veia esplênica à veia renal esquerda, ou as derivações portocava totais).

O TIPS substituiu quase totalmente essas cirurgias porque é realizado por radiologia intervencionista: punciona-se a veia jugular interna, avança-se o cateter pela veia cava superior, átrio direito, veia cava inferior e veia hepática, transfixando o parênquima hepático até atingir um ramo intra-hepático da veia porta, onde se implanta uma prótese metálica autoexpansível revestida (stent recoberto).

Por que acontece

Ao desviar o sangue da circulação portal diretamente para a circulação venosa sistêmica (veia hepática → VCI), o TIPS reduz bruscamente o gradiente de pressão venosa hepática (GPVH < 12 mmHg), diminuindo a tensão nas varizes esôfago-gástricas e melhorando a perfusão renal.

O efeito colateral clássico é a encefalopatia hepática, pois as toxinas intestinais (como amônia) deixam de ser metabolizadas pelos hepatócitos funcionantes e ganham a circulação central diretamente.

Conduta

As principais indicações de TIPS conforme as diretrizes do consenso de Baveno VII (2021) e da AASLD:

• –TIPS precoce/preventivo (em até 24 a 72 horas) no sangramento varicoso agudo em pacientes de alto risco (Child-Pugh C ≤ 13 pontos ou Child-Pugh B > 7 pontos com sangramento ativo na endoscopia).
• –TIPS de resgate na hemorragia varicosa refratária ao tratamento farmacológico e endoscópico.
• –Ascite refratária com necessidade de paracenteses de repetição.

O que NÃO fazer: contraindicado em insuficiência cardíaca congestiva grave, hipertensão pulmonar grave, doença hepática terminal avançada (Child-Pugh > 13 ou MELD > 18-20, salvo ponte para transplante), encefalopatia hepática crônica grave e dilatação de vias biliares com colangite ativa.

Como isso cai nas provas

O tema aparece com frequência cobrando a anatomia dos shunts ou as indicações e contraindicações clínicas do TIPS. As confusões habituais envolvem:

• –Shunt de Warren (esplenorrenal distal): derivação cirúrgica seletiva entre a veia esplênica e a veia renal esquerda, preservando o fluxo portal mesentérico.
• –TIPS vs. Shunt portocava cirúrgico término-lateral clássico: o TIPS é um procedimento percutâneo intra-hepático (entre ramo portal e veia hepática), enquanto o portocava clássico é uma anastomose vascular cirúrgica direta extra-hepática.