As hemorroidas são causa de sangramento anal e desconforto para muitos pacientes. Sobre essa patologia, assinale a alternativa correta.
As hemorroidas internas ficam acima da linha pectínea e têm inervação visceral; por isso, manifestam-se tipicamente com sangramento indolor, sem dor anal frequente.
As hemorroidas são divididas exclusivamente em internas (acima da linha denteada), externas (abaixo da linha denteada) ou mistas. Não existe a categoria "médias".
De acordo com a classificação de Goligher, a hemorroida interna de Grau III é aquela cujo prolapso mucoso não retorna espontaneamente, necessitando de manobra de redução digital.
O tratamento clínico padrão baseia-se em aumento de fibras dietéticas, hidratação e agentes flebotônicos/flavonoides. Vasodilatadores agravariam o ingurgitamento vascular.
Hemorroidas de Grau I são tratadas prioritariamente com medidas clínicas (fibras e hidratação) ou procedimentos de consultório como ligadura elástica, não com cirurgia excisional.
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Comentário
Cirurgia › Cólon e Reto na Cirurgia › Doenças Orificiais Benignas
O que decide a resposta
A definição direta da Classificação de Goligher fecha a questão: Grau III corresponde ao prolapso hemorroidário que "precisa ser reduzido digitalmente". A redução manual é o marcador patognomônico desse estágio.
Raciocínio clínico
A classificação das hemorroidas internas (Classificação de Goligher) divide a doença em quatro graus funcionais baseados no prolapso:
- –Grau I: sangramento indolor, sem prolapso para fora do canal anal.
- –Grau II: prolapso durante o esforço evacuatório, com redução espontânea.
- –Grau III: prolapso que exige redução manual (digital).
- –Grau IV: prolapso mantido e irredutível (alto risco de estrangulamento e necrose).
As hemorroidas são divididas anatomicamente em internas (acima da linha denteada) e externas (abaixo da linha denteada), inexistindo a categoria "médias".
Além disso, a inervação visceral da mucosa acima da linha pectínea torna a hemorroida interna classicamente indolor, manifestando-se apenas com enterorragia viva e prolapso. Dor intensa só ocorre se houver complicação (trombose hemorroidária com encarceramento ou acometimento de plexo externo).
Por que acontece
Os coxins hemorroidários são estruturas anatômicas normais compostas por anastomoses arteriovenosas e tecido conjuntivo elástico sustentado pelo músculo de Treitz. O aumento sustentado da pressão intra-abdominal e o esforço evacuatório fragmentam essa rede de sustentação muscular, provocando dilatação venosa e deslizamento da mucosa anal.
Conduta
O tratamento inicial de toda doença hemorroidária consiste em medidas higienodietéticas: aporte de fibras (25 a 30 g/dia), ingestão hídrica de 2 L/dia e correção da constipação.
Para hemorroidas internas sintomáticas não complicadas:
- –Grau I e II refratários: procedimentos ambulatoriais, sendo a ligadura elástica o método padrão-ouro.
- –Graus III e IV (ou com componente externo misto volumoso): tratamento cirúrgico excisional (hemorroidectomia aberta pela técnica de Milligan-Morgan ou fechada pela técnica de Ferguson).
O que NÃO fazer: nunca indicar hemorroidectomia excisional de rotina para Grau I e evitar prescrever medicações vasodilatadoras, pois elas aumentam o ingurgitamento do plexo hemorroidário.
Como isso cai nas provas
O tema aparece frequentemente de duas formas: definição direta da classificação de Goligher ou diferenciação com outras doenças orificiais benignas:
- –Fissura anal: manifesta-se com dor intensa ao evacuar ("sensação de rasgo/vidro moído") acompanhada de hipertonia do esfíncter anal interno, enquanto a hemorroida interna não complicada é classicamente indolor.
- –Trombose hemorroidária externa: apresenta-se como nódulo perianal azulado e doloroso de início súbito, coberto por anoderma ricamente inervado por fibras somáticas sensitivas.
Para memorizar
- –Acima da linha denteada: hemorroida interna (indolor, sangra)
- –Abaixo da linha denteada: hemorroida externa (sensibilidade somática, dói se trombosar)
- –Grau I: não prolapsa
- –Grau II: reduz espontaneamente
- –Grau III: reduz manualmente (digital)
- –Grau IV: irredutível
- –Padrão-ouro ambulatorial (Graus I-II): ligadura elástica
- –Padrão-ouro cirúrgico (Graus III-IV): hemorroidectomia (Milligan-Morgan ou Ferguson)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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