O que decide a resposta

"Na suspeita ou diagnóstico de úlcera péptica, deve ser iniciada terapia com inibidor de bomba de prótons." O bloqueio ácido potente é mandatório na abordagem da hemorragia digestiva alta (HDA) não varicosa: elevar o pH intragástrico estabiliza o coágulo de fibrina, melhora a hemostasia e diminui o risco de ressangramento.

Raciocínio clínico

A doença ulcerosa péptica responde por cerca de 50% dos casos de HDA, mantendo-se isolada como a principal causa de sangramento digestivo alto no adulto — o que elimina a alternativa A.

A estabilização hemodinâmica inicial é a prioridade zero. Assim que o paciente está reanimado, a endoscopia digestiva alta (EDA) deve ser executada nas primeiras 24 horas do evento, nunca postergada para 72 horas. A EDA precoce identifica a lesão, estratifica o risco de ressangramento (pela classificação de Forrest) e permite o tratamento hemostático endoscópico imediato.

A intervenção cirúrgica de urgência não é a regra: mais de 80% dos episódios cessam espontaneamente ou são controlados de forma definitiva pelo tratamento clínico associado à terapia endoscópica. A cirurgia fica reservada à falha de sucessivas tentativas endoscópicas ou à instabilidade hemodinâmica refratária.

No plano anatômico, as hemorragias duodenais maciças e potencialmente fatais ocorrem quando a úlcera escava a parede posterior do bulbo duodenal, erodindo a artéria gastroduodenal (ramo da artéria hepática comum), e não ramos da artéria gastroepiploica esquerda (que irriga a grande curvatura gástrica).

Por que acontece

A agregação plaquetária e a estabilidade da rede de fibrina são inibidas em meio ácido (pH < 6,0), no qual a pepsina ativada promove a lise acelerada do trombo. Ao inibir a secreção ácida e sustentar o pH gástrico `≥ 6,0`, o IBP preserva o coágulo recém-formado no leito ulceroso.

Conduta

Início imediato de IBP venoso (omeprazol 80 mg em bolus IV, seguido de infusão contínua de 8 mg/h por 72 horas, ou regimes intermitentes de 40 a 80 mg IV de 12/12 h).

A endoscopia deve ocorrer em até 24 horas da admissão. Lesões de alto risco (Forrest Ia — jato arterial, Ib — babação, IIa — vaso visível) exigem terapia combinada: injeção de adrenalina associada obrigatoriamente a método térmico (eletrocoagulação) ou mecânico (hemoclipes). A monoterapia com adrenalina não deve ser feita pela alta taxa de ressangramento.

Após o controle do sangramento, a pesquisa e erradicação de Helicobacter pylori é obrigatória. Conforme o V Consenso Brasileiro sobre H. pylori (2026), o esquema de primeira linha é a quádrupla com bismuto por 10 a 14 dias (IBP ou vonoprazana + subcitrato de bismuto + metronidazol + tetraciclina).

Como isso cai nas provas

• –Artéria gastroduodenal vs. Artéria gástrica esquerda: a úlcera duodenal de parede posterior sangra pela artéria gastroduodenal; a úlcera gástrica da pequena curvatura sangra pela artéria gástrica esquerda.
• –Hemorragia digestiva alta varicosa vs. não varicosa: em ambas a EDA é feita nas primeiras 24 horas, mas na varicosa associam-se vasoconstritores esplâncnicos (terlipressina ou octreotide) e profilaxia com ceftriaxona, enquanto na úlcera o pilar medicamentoso é o IBP.
• –Monoterapia com adrenalina vs. Terapia combinada: adrenalina isolada alcança hemostasia inicial transitória por vasoconstrição, mas exige sempre segundo método (clipe ou método térmico) para hemostasia definitiva.