O que decide a resposta

"Endométrio medindo 8 mm de espessura" em mulher na pós-menopausa sem terapia hormonal e com sangramento vaginal. O ponto de corte clássico de espessura endometrial para investigação diagnóstica de sangramento na pós-menopausa é de > 4 mm (ou > 5 mm a depender do consenso). Associado a fatores de risco para hiperestrogenismo sem oposição (obesidade, nuliparidade e menopausa tardia aos 53 anos), o espessamento endometrial com sangramento coloca a hiperplasia endometrial (e o adenocarcinoma) no topo das suspeitas clínicas que exigem investigação histopatológica.

Raciocínio clínico

Toda paciente com sangramento uterino anormal na pós-menopausa deve ter como prioridade a exclusão de lesão pré-maligna ou maligna de endométrio.

Nossa paciente apresenta fatores de risco clássicos para estrogênio sem oposição progestagênica: obesidade (conversão periférica de androgênios em estrona pela aromatase no tecido adiposo), nuliparidade e menopausa tardia.

O ultrassom transvaginal revelou um endométrio de 8 mm, muito acima do limite de segurança (que é de ≤ 4 mm na mulher com sangramento sem terapia de reposição hormonal). Embora existam miomas e pólipo endocervical descritos, na pós-menopausa o mioma geralmente sofre regressão e raramente é a causa inicial de sangramento agudo de grande relevância clínica comparado ao risco endometrial; a atrofia endometrial (causa mais comum de sangramento) é descartada pelo espessamento de 8 mm. O colo sem alterações na ectocérvice afasta clinicamente o câncer cervical como foco primário.

Por que acontece

No tecido adiposo, a enzima aromatase converte androstenediona em estrona. Na ausência de ovulação e sem progesterona para contrapor esse efeito trófico, o estrogênio estimula a proliferação desordenada das glândulas endometriais, levando ao espessamento e à hiperplasia, que sangra pela instabilidade do tecido proliferado.

Conduta

Diante de sangramento na pós-menopausa com endométrio ≥ 4 mm, a diretriz da FEBRASGO e do ACOG recomenda avaliação histológica endometrial.

O método padrão-ouro é a histeroscopia diagnóstica com biópsia dirigida, que permite avaliar toda a cavidade, ressecar o pólipo endocervical/submucoso e biopsiar as áreas de endométrio suspeito. Alternativamente, em locais sem histeroscopia imediata, pode-se realizar biópsia ambulatorial com cânula de Pipelle.

O que NÃO fazer: não atribuir o sangramento exclusivamente ao mioma ou ao pólipo endocervical sem antes coletar amostragem tecidual do endométrio espessado, pelo risco de atrasar o diagnóstico de hiperplasia atípica ou carcinoma.

Como isso cai nas provas

O sangramento na pós-menopausa costuma aparecer associado a espessura endometrial e fatores de risco metabólicos. Principais confusões conceituais:

• –Atrofia endometrial: é a causa mais frequente de sangramento na pós-menopausa, mas o discriminador ultrassonográfico é o endométrio fino (< 4 mm), enquanto aqui temos 8 mm.
• –Câncer de endométrio vs. Hiperplasia endometrial: compartilham a mesma clínica e fatores de risco; o discriminador definitivo é o estudo anatomopatológico, mas como hipótese pré-maligna frente a endométrio espessado com pólipo, a hiperplasia compõe a resposta da questão.
• –Miomatose uterina: causa comum de sangramento no menacme; na pós-menopausa, os miomas costumam involuir pela queda estrogênica, tornando o endométrio espessado a prioridade diagnóstica absoluta.