O que decide a resposta

"Lactente no colo da mãe, afebril, sonolenta, taquidispneica, choro entrecortado, saturação 94% em ar ambiente, retração de musculatura acessória." A presença de sonolência e choro entrecortado define uma crise de asma grave / com risco de vida iminente, que falhou ao tratamento ambulatorial e exige corticoide sistêmico imediato (como a metilprednisolona endovenosa) associado às medidas de resgate.

Raciocínio clínico

Nossa paciente é uma lactente de 1 ano e 10 meses com histórico de sibilância recorrente/asma e forte carga atópica familiar (ambos os pais asmáticos). Ela se apresenta na emergência com sinais clínicos de exacerbação grave com exaustão respiratória: sonolência (alteração do sensório por hipoxemia e fadiga), uso intenso de musculatura acessória e incapacidade de verbalizar/chorar continuamente.

O que mais precisamos avaliar na conduta imediata?

• –O corticoide sistêmico parenteral (metilprednisolona) é mandatório em exacerbações graves ou que não responderam ao beta-2-agonista inalatório em casa, pois acelera a resolução da crise e previne a progressão para insuficiência respiratória franca.
• –Salbutamol intravenoso contínuo ou sulfato de magnésio são drogas de segunda/terceira linha, reservadas para ambiente de UTI pediátrica em casos refratários à terapia inicial (broncodilatador inalatório em doses repetidas + corticoide sistêmico).
• –Sedação em ventilação não invasiva no contexto de crise de asma é contraindicada pelo alto risco de depressão do drive respiratório e perda da via aérea.

Por que acontece

A exacerbação asmática é impulsionada por inflamação aguda da via aérea, edema de mucosa e hipersecreção de muco, somados ao broncoespasmo.

O corticoide sistêmico atua reprimindo genes pró-inflamatórios e restaurando a densidade e a sensibilidade dos receptores beta-2-adrenérgicos na musculatura lisa brônquica, permitindo que os broncodilatadores voltem a ter efeito clínico efetivo.

Conduta

Conforme as diretrizes da GINA 2024 e da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP):

• –Oxigenoterapia para manter saturação entre 94% e 98%.
• –Salbutamol inalatório (com espaçador ou nebulização contínua/frequente) associado a brometo de ipratrópio na primeira hora.
• –Corticoide sistêmico precoce: metilprednisolona 1 a 2 mg/kg/dia EV (ou prednisolona oral se tolerada, mas a via EV é preferível em pacientes com sonolência/grave desconforto pelo risco de broncoaspiração).

O que NÃO fazer: não administrar sedativos a crianças em crise asmática sob VNI, pois a perda de consciência pode precipitar parada respiratória e necessidade de intubação orotraqueal de emergência.

Como isso cai nas provas

A crise de sibilância/asma na infância costuma ser cobrada avaliando a estratificação de gravidade e o escalonamento terapêutico.

• –Crise leve/moderada vs. Crise grave/ameaçadora à vida: o discriminador é a presença de alteração do sensório (sonolência, agitação), incapacidade de falar/chorar e tiragens graves, que exigem corticoide sistêmico e suporte hospitalar imediato.
• –Bronquiolite viral aguda vs. Asma: a bronquiolite é o primeiro episódio em < 1-2 anos com pródromo viral clássico (onde corticoide não tem benefício), enquanto a asma/lactente sibilante recorrente tem múltiplos episódios prévios, histórico familiar atópico e resposta a broncodilatadores/corticoides.