O que decide a resposta

"O escore de risco Grace é de 152 pontos, enquanto o TIMI risk score é de 5 pontos" associado a "elevação da troponina-1" e "novo infradesnivelamento segmento ST de 1 mm".

A conta decide o tempo: um escore GRACE > 140 pontos (nosso paciente tem 152) classifica a Síndrome Coronariana Aguda sem Supra de ST (SCASSST) como de alto risco, o que define a indicação de estratégia invasiva precoce com cateterismo cardíaco em ≤ 24 horas.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta um quadro típico de Infarto Agudo do Miocárdio sem Supradesnivelamento do Segmento ST (IAMSSST), comprovado pela dor anginosa associada a infradesnivelamento de ST e curva enzimática positiva de troponina.

Estabelecido o diagnóstico de SCASSST, o próximo passo obrigatório é a estratificação de risco para definir o momento do cateterismo:

• –Muito alto risco (estratégia imediata em < 2 horas): instabilidade hemodinâmica ou choque cardiogênico, dor torácica refratária a despeito de terapia médica máxima, arritmias ventriculares ameaçadoras à vida ou complicações mecânicas. Nosso paciente está estável, sem congestão e sem dor refratária no momento.
• –Alto risco (estratégia precoce em < 24 horas): pontuação no escore GRACE > 140, alteração dinâmica nova de ST/T ou confirmação de infarto por elevação de troponina. O paciente preenche múltiplos critérios de alto risco.
• –Baixo risco (estratégia seletiva/não invasiva): escore GRACE ≤ 109, troponinas negativas e ausência de alterações isquêmicas no ECG.

Com GRACE de 152 pontos e IAM confirmado, métodos não invasivos (como angioTC ou eco de estresse) estão formalmente contraindicados e a conduta correta é o cateterismo em até 24 horas.

Por que acontece

A SCASSST decorre da ruptura ou erosão de uma placa aterosclerótica com formação de trombo suboclusivo ou embolização distal de microtrombos, gerando isquemia subendocárdica (infradesnível de ST) e necrose miocárdica focal (elevação de troponina).

A intervenção invasiva precoce em até 24 horas previne a oclusão trombótica total do vaso, reduz o tamanho do infarto e diminui o risco de morte ou novo evento isquêmico recorrente.

Conduta

Conforme as diretrizes da SBC 2021 e ESC 2023 para SCASSST:

• –Estratégia invasiva precoce: Cineangiocoronariografia (cateterismo cardíaco) em até 24 horas da admissão.
• –Terapia medicamentosa inicial imediata: Dupla antiagregação plaquetária com AAS (dose de ataque de 150-300 mg) somado a um inibidor do receptor P2Y12 (ticagrelor 180 mg ou clopidogrel 300-600 mg), anticoagulação parenteral (enoxaparina 1 mg/kg subcutânea de 12/12h ou heparina não fracionada), estatina de alta potência (atorvastatina 80 mg) e nitrato sublingual se houver recorrência álgica.

O que NÃO fazer: nunca indicar testes provocativos de isquemia (ecocardiograma com estresse ou cintilografia) na vigência de síndrome coronariana aguda em evolução, nem postergar o cateterismo para além de 24 horas em pacientes estratificados como alto risco.

Como isso cai nas provas

O tema de estratificação de risco na SCASSST é cobrado primariamente pela definição do tempo para a coronariografia. As principais confusões ocorrem com:

• –IAM com Supra de ST: exige reperfusão de emergência imediata (angioplastia primária em tempo porta-balão ≤ 90 min ou ≤ 120 min na transferência; trombólise em ≤ 30 min se ICP inviável), enquanto na SCASSST não se realiza trombólise e o cateterismo segue a estratificação de risco (< 2h ou < 24h).
• –Doença Coronariana Crônica: investigada eletivamente por testes funcionais (ecocardiograma de estresse) ou anatômicos (angiotomografia de coronárias), os quais são proscritos na fase aguda do infarto com troponina em ascensão.