O que decide a resposta

"Sangramento vaginal intenso, hipertonia uterina [...] batimentos cardíacos fetais de 90 bpm [...] uso de cocaína antes do ocorrido." A tríade de sangramento escuro com dor/hipertonia, sofrimento fetal agudo (BCF 90 bpm) e o antecedente de uso de cocaína fecha o diagnóstico de descolamento prematuro de placenta (DPP). Com colo impérvio e feto vivo em bradicardia grave, a via de parto imediata é a cesariana, tendo como complicação clássica a apoplexia uteroplacentária (útero de Couvelaire).

Raciocínio clínico

O caso traz uma emergência clássica da segunda metade da gestação.

O que mais poderia ser no diagnóstico diferencial?

• –Placenta prévia: o sangramento costuma ser indolor, vermelho vivo, recidivante e com tônus uterino normal, sem sofrimento fetal imediato. Aqui temos dor, hipertonia marcante e BCF de 90 bpm.
• –Rotura uterina: cursa com dor súbita intensa seguida de melhora da dor após a rotura, interrupção das contrações (atonia), subida da apresentação fetal e sangramento variável. Não cursa com hipertonia mantida.
• –Rotura de vasa prévia: o sangramento ocorre imediatamente após a amniorrexe, com perda de sangue estritamente fetal, levando à bradicardia fetal sem causar dor materna ou hipertonia uterina.

Com o diagnóstico de DPP firmado, a decisão da via de parto depende do estado fetal e do tempo estimado para o parto: colo fechado (grosso e impérvio) associado a sofrimento fetal agudo (BCF ≤ 110 bpm) impõe a realização de cesárea de emergência. A infiltração de sangue no miométrio durante o DPP grave pode gerar a atonia por útero de Couvelaire.

Por que acontece

A cocaína promove vasoespasmo intenso e picos hipertensivos agudos nas artérias espiraladas da decídua basal, provocando necrose vascular, hemorragia retroplacentária e descolamento mecânico da placenta. O hematoma formado libera tromboplastina tecidual, estimulando contrações tetânicas reflexas (hipertonia) e dissecando a musculatura uterina (útero de Couvelaire).

Conduta

Parto pela via mais rápida: cesariana de emergência imediata, devido ao feto vivo com bradicardia mantida (90 bpm) e colo desfavorável ao parto vaginal.

Medidas simultâneas incluem: estabilização hemodinâmica com 2 acessos venosos calibrosos, expansão volêmica, tipagem sanguínea com prova cruzada, reserva de concentrado de hemácias, além de monitorização de coagulopatia de consumo (coagulograma e fibrinogênio).

O que NÃO fazer: nunca realizar tocólise (contraindicada formalmente na suspeita de DPP) nem aguardar evolução de trabalho de parto com feto em sofrimento grave e colo impérvio.

Como isso cai nas provas

O DPP é cobrado em provas de duas maneiras principais: no diagnóstico diferencial das hemorragias da segunda metade da gestação ou na indicação da via de parto baseada na vitalidade fetal. Duas confusões clássicas:

• –Placenta prévia: discriminador é o tônus e a dor — placenta prévia cursa com útero indolor e tônus normal (sangramento silencioso); DPP cursa com hipertonia e dor intensa.
• –Rotura uterina: discriminador é a dinâmica uterina e a palpação — rotura uterina cursa com perda do tônus (atonia após dor súbita lancinante) e partes fetais facilmente palpáveis no abdome materno (sinal de Clark/Reasens); DPP mantém útero hipertônico ("em tábua").