O que decide a resposta

"Índice de massa corporal está no Z escore entre +2 e +3 para a idade e sexo" somado a "manchas hipercrômicas no pescoço, axilas e raiz da coxa". O quadro define obesidade associada a acantose nigricante (acanthosis nigricans), marcador clássico de resistência insulínica. A abordagem exige rastreamento sistemático de comorbidades metabólicas — como dislipidemia e esteatose hepática — e não intervenção dermatológica direta.

Raciocínio clínico

Nosso paciente é um adolescente com obesidade (escore-Z de IMC > +2) e acúmulo de gordura visceral (relação cintura/estatura aumentada), apresentando lesões aveludadas e hiperpigmentadas em áreas de dobras cutâneas.

O que mais poderia ser na pele? Tinea versicolor (pitiríase versicolor) ou intertrigo fúngico/bacteriano poderiam gerar manchas ou placas em dobras, mas têm padrão descamativo, eritematoso e não exibem o aspecto aveludado característico nem se associam pontualmente aos estigmas de resistência à insulina.

As lesões não são doença dermatológica primária; são manifestação cutânea de um distúrbio metabólico subjacente. Por isso, biópsias, antifúngicos ou corticoides tópicos são completamente desnecessários. A prioridade clínica é investigar as repercussões sistêmicas da obesidade: perfil lipídico, avaliação hepática (enzimas e/ou ultrassonografia de abdome para rastrear doença hepática esteatótica associada à disfunção metabólica) e avaliação do metabolismo glicêmico.

Por que acontece

O excesso de tecido adiposo visceral promove resistência periférica à insulina e consequente hiperinsulinemia compensatória. A insulina em níveis suprafisiológicos liga-se aos receptores do fator de crescimento semelhante à insulina tipo 1 (IGF-1) nos queratinócitos e fibroblastos dérmicos, estimulando sua proliferação desordenada e gerando as placas hiperceratóticas e hiperpigmentadas da acantose.

Conduta

Conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP 2024) e do Ministério da Saúde, toda criança ou adolescente com obesidade (escore-Z > +2) deve realizar rastreamento laboratorial de comorbidades a partir dos 2 anos: perfil lipídico completo, glicemia de jejum / hemoglobina glicada e transaminases (ALT/AST), além de ultrassonografia de abdome superior quando houver suspeita de esteatose hepática ou alteração enzimática.

O que NÃO fazer: prescrever pomadas de corticoide tópico, antifúngicos empíricos ou indicar biópsia cutânea. A acantose regride espontaneamente com a perda ponderal e a melhora da sensibilidade à insulina.

Como isso cai nas provas

Costuma aparecer como caso de obesidade infantil em que a queixa inicial é dermatológica, cobrando do candidato o reconhecimento da acantose como marcador metabólico e a indicação de exames de rastreio de comorbidades. Duas confusões recorrentes:

• –Tinea versicolor / intertrigo: causa manchas em dobras ou tronco, mas o discriminador é a descamação furfurácea ao estiramento (sinal de Zileri) e a ausência de relação com obesidade e hiperinsulinemia.
• –Investigação invasiva: propor biópsia de pele ou tratamentos tópicos clareadores como conduta inicial, quando o discriminador é que a alteração é puramente reacional e o foco deve ser o metabolismo (perfil lipídico, função hepática e glicemia).