O que decide a resposta

"Mulher de 55 anos", "cefaleia persistente", "alterações de visão (amaurose fugaz e diplopia)" e "dor em todo o couro cabeludo", associadas a perda ponderal e sintomas constitucionais. O início de cefaleia nova ou com padrão diferente em paciente com idade ≥ 50 anos, somado à hipersensibilidade no couro cabeludo e sintomas visuais transitórios, é o sinal de alarme clássico para arterite temporal (arterite de células gigantes), cuja triagem laboratorial inicial exige marcadores inflamatórios, principalmente a velocidade de hemossedimentação (VHS).

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta uma cefaleia secundária com múltiplos sinais de alerta clássicos (o mnemônico SNOOP): idade acima de 50 anos (Older age), sintomas sistêmicos como perda de peso, cansaço e artralgia (Systemic symptoms), e alterações neurológicas/visuais focais transitórias.

A queixa de dor ao pentear o cabelo ou tocar a cabeça (hipersensibilidade do couro cabeludo) e as alterações isquêmicas oculares (amaurose fugaz) direcionam imediatamente para a vasculite de médios e grandes vasos: a arterite de células gigantes (arterite temporal).

Cefaleia do tipo tensional ou migrânea são cefaleias primárias que tipicamente se iniciam antes dos 50 anos e não cursam com sintomas constitucionais consumptivos, diplopia ou claudicação/dor em couro cabeludo.

Hemorragia subaracnoideia (HSA) manifesta-se classicamente como cefaleia em trovoada (thunderclap headache), de intensidade máxima em segundos, frequentemente associada a rebaixamento do nível de consciência ou rigidez de nuca, incompatível com a evolução subaguda/persistente deste caso.

Por que acontece

A arterite de células gigantes acomete ramos da artéria carótida externa e ramos oftálmicos da carótida interna.

A inflamação granulomatosa e o espessamento intimal da artéria temporal superficial geram isquemia e hiperalgesia tecidual no couro cabeludo, enquanto o acometimento das artérias ciliares posteriores cursa com neuropatia óptica isquêmica anterior (manifestando-se como amaurose fugaz e risco de cegueira definitiva).

Conduta

Conforme as recomendações do American College of Rheumatology (ACR) e EULAR:

Diante da suspeita clínica de arterite de células gigantes com sintomas visuais, a conduta imediata é a coleta de provas inflamatórias (VHS e PCR) e o início IMEDIATO de corticoterapia em altas doses (Prednisona 1 mg/kg/dia ou pulsoterapia com Metilprednisolona 1 g/dia por 3 dias se houver perda visual em curso), sem aguardar a realização da biópsia.

O diagnóstico definitivo é histopatológico via biópsia da artéria temporal (segmento ≥ 1 a 2 cm), que deve ser programada em até 1 a 2 semanas após o início do corticoide para não perder o rendimento diagnóstico.

O que NÃO fazer: nunca aguardar a realização ou o resultado da biópsia da artéria temporal para iniciar o corticoide, sob risco de amaurose permanente e irreversível.

Como isso cai nas provas

O tema aparece comumente na interface entre Neurologia e Reumatologia. As principais confusões em prova são:

• –Cefaleias primárias (migrânea ou tensional) vs. Arterite temporal: o discriminador decisivo é a idade de início (≥ 50 anos) somada a sinais sistêmicos/constitucionais e VHS tipicamente muito elevada (geralmente ≥ 50 mm/h).
• –Hemorragia subaracnoideia vs. Arterite temporal: o discriminador é a instalação temporal da dor — a HSA é uma cefaleia súbita ("em trovoada", pico em < 1 minuto), enquanto a arterite temporal tem instalação subaguda/persistente.