Paciente G3P1A1, idade gestacional de 24 semanas, comparece a consulta. Refere que na primeira gestação teve um abortamento com 16 semanas e na segunda, teve trabalho de parto vaginal muito rápido, na idade gestacional de 28 semanas. Na ultrassonografia transvaginal, realizada com 23 semanas desta gestação, detectou-se colo uterino com 1,5 cm de comprimento. Qual é a conduta adequada à situação?
A cultura para Streptococcus do Grupo B (EGB) por swab vaginal e retal deve ser colhida universalmente entre 35 e 37 semanas de gestação, não na 28ª semana.
O atosiban (antagonista do receptor de ocitocina) é um tocolítico indicado exclusivamente no tratamento agudo do trabalho de parto prematuro por até 48 horas; a tocolise prolongada de manutenção não tem respaldo clínico.
A nifedipina é um tocolítico de fase aguda (usada por 48 horas) e não deve ser prescrita como terapia de manutenção diária para prevenção de prematuridade.
A progesterona micronizada por via vaginal na dose de 200 mg/dia até 36 semanas é a terapia padrão indicada para gestantes com colo curto (≤ 25 mm) e histórico de parto prematuro anterior.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Trabalho de parto prematuro › Prevenção da Prematuridade
O que decide a resposta
"Teve trabalho de parto vaginal muito rápido, na idade gestacional de 28 semanas" somado a "colo uterino com 1,5 cm de comprimento" (15 mm, contra o limiar de ≤ 25 mm que define colo curto).
A presença de antecedente de prematuridade espontânea associada a colo curto no segundo trimestre fecha a indicação de progesterona micronizada por via vaginal para redução do risco de novo parto pré-termo.
Raciocínio clínico
Nossa paciente é uma multípara de alto risco para prematuridade recorrente, apresentando colo uterino de 15 mm na ultrassonografia transvaginal de segundo trimestre (23 semanas).
Diante de um colo curto (comprimento cervical ≤ 25 mm medido entre 18 e 24 semanas), temos duas grandes estratégias de prevenção secundária descritas na literatura: o uso de progesterona vaginal e, em casos selecionados com antecedente de parto prematuro espontâneo, a cerclagem uterina.
Entre as opções da questão, a progesterona micronizada é a conduta farmacológica não invasiva de primeira linha para estabilizar o colo e reduzir o risco de trabalho de parto prematuro.
As outras opções falham por conceitos fundamentais: tocolíticos (como atosiban ou nifedipina) são usados exclusivamente na fase aguda do trabalho de parto prematuro para permitir o ciclo de corticoide (48 horas), nunca em regime de manutenção contínua; e o rastreio de Streptococcus agalactiae tem momento certo mais adiante.
Por que acontece
A progesterona atua mantendo a quiescência miometrial, suprimindo a síntese de citocinas inflamatórias, inibindo a formação de junções comunicantes (gap junctions) no miométrio e impedindo o remodelamento precoce da matriz extracelular do colo uterino.
Conduta
Prescrever progesterona natural micronizada 200 mg/dia via vaginal (à noite, ao deitar), iniciando no momento do diagnóstico e mantendo até 36 a 37 semanas de gestação, conforme as diretrizes da FEBRASGO e do ACOG.
O que NÃO fazer:
- –Não prescrever tocolíticos (nifedipina, atosiban ou beta-agonistas) em esquema profilático ou de manutenção ambulatorial. Ensaios clínicos demonstraram ausência de benefício em prolongar a gestação e aumento de efeitos adversos materno-fetais.
- –Não indicar repouso absoluto no leito, pois não reduz prematuridade e eleva expressivamente o risco de tromboembolismo venoso.
Como isso cai nas provas
O tema transita entre a profilaxia da prematuridade e a conduta no trabalho de parto prematuro ativo. Duas confusões clássicas:
- –Tocolítico profilático/manutenção: tocolíticos só têm papel no trabalho de parto prematuro estabelecido por até 48 horas (janela para corticoterapia e sulfato de magnésio); qualquer alternativa propondo tocolítico crônico/profilático até o termo está errada.
- –Rastreio de Streptococcus agalactiae (EGB): a coleta por swab vaginal/retal de rotina deve ser realizada entre 35 e 37 semanas de gestação (conforme FEBRASGO/CDC), e não na 28ª semana.
Para memorizar
- –Colo curto no 2º trimestre: comprimento cervical ≤ 25 mm na USG transvaginal (18-24 semanas)
- –Colo curto isolado (sem parto prévio) → Progesterona vaginal (200 mg/dia até 36 semanas)
- –Parto prematuro prévio + colo curto atual → Progesterona vaginal (e avaliar cerclagem)
- –Tocolítico NÃO serve para manutenção nem para profilaxia (uso restrito a 48 h na fase aguda)
- –Rastreio universal de EGB: swab vaginal e retal entre 35 e 37 semanas
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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