O que decide a resposta

"Dor e ardor no ânus acompanhados de sangramento vivo em pequena quantidade ao evacuar com esforço e fezes endurecidas" associados ao dado de que "nega tumoração perianal".

A combinação de dor anal em queimação/ardor sincronizada com a evacuação de fezes endurecidas e rajas de sangramento vivo sem massa palpável define o quadro clássico de fissura anal.

Raciocínio clínico

O quadro clínico é puramente orificial e a história direciona com precisão:

• –O paciente tem constipação crônica e descreve dor intensa ao esforço evacuatório, com sangramento vivo superficial (no papel higiênico ou na superfície das fezes), o que reflete a laceração do anoderma pela passagem do bolo fecal rígido.

No diagnóstico diferencial:

• –Abscesso perianal: cursa com dor contínua, pulsátil, que piora progressivamente e não se restringe ao momento evacuatório, acompanhada de tumoração dolorosa, hiperemiada e calor local, negados no caso.
• –Fístula perianal: manifesta-se por drenagem crônica de secreção purulenta ou serossanguinolenta através de um orifício externo, habitualmente após um episódio de abscesso drenado.
• –Cisto pilonidal: acomete o sulco interglúteo (região sacrococcígea), sem relação direta com o orifício anal ou com o ato evacuatório.

A menção à doença de Crohn alerta para fissuras em localizações atípicas (laterais ou múltiplas), mas não altera o diagnóstico sindrômico e morfológico da lesão: trata-se de uma fissura anal.

Por que acontece

A passagem de fezes ressecadas causa um trauma mecânico com laceração longitudinal do anoderma, que é ricamente inervado por fibras somáticas (nervos retais inferiores), gerando dor aguda e intensa.

A dor deflagra um reflexo de hipertonia e espasmo do esfíncter anal interno, o que reduz o fluxo sanguíneo local na linha média posterior (área de vascularização terminal crítica), gerando isquemia e impedindo a cicatrização espontânea.

Conduta

O tratamento inicial é clínico e conservador:

• –Modificação dietética: aumento da ingesta de fibras (25-30 g/dia) e líquidos (≥ 2 L/dia), associado a laxativos osmóticos (ex.: polietilenoglicol 17 g/dia) para amolecer as fezes.
• –Banhos de assento com água morna (3 a 4 vezes ao dia) para promover o relaxamento esfincteriano.
• –Terapia tópica com relaxantes do esfíncter anal interno: bloqueadores dos canais de cálcio (diltiazem a 2% pomada, 2 a 3 vezes ao dia) ou nitratos tópicos (nitroglicerina/isossorbida a 0,2-0,4%), durante 6 a 8 semanas.

O que NÃO fazer: evitar o toque retal vigoroso na fase aguda dolorosa, que pode agravar a lesão e a contratura; e não indicar esfincterotomia interna lateral cirúrgica de imediato, em especial em pacientes com antecedente de doença de Crohn, pelo alto risco de abscesso, retardo de cicatrização e incontinência fecal.

Como isso cai nas provas

As questões de proctologia cobram a diferenciação rápida entre as afecções orificiais mais comuns:

• –Hemorroida interna: cursa com sangramento vivo indolor e prolapso aos esforços; a fissura anal cursa com dor intensa e ardor à evacuação.
• –Abscesso perianal: apresenta tumoração perianal palpável, flogística, com dor contínua e pulsátil, enquanto a fissura não forma massa.
• –Fissura idiopática vs. fissura secundária (Crohn, ISTs): a idiopática é quase sempre única e na linha média posterior (90%) ou anterior (10%) com hipertonia; fissuras múltiplas, laterais e indolores devem levantar a suspeita de causas secundárias (como doença inflamatória intestinal).