O que decide a resposta

"Apneia e bradicardia, desvio do ictus à direita, abdome escavado e presença de ruídos hidroaéreos à ausculta do hemitórax esquerdo".

A associação de depressão respiratória, abdome escavado e ausculta de ruídos hidroaéreos no tórax fecha o diagnóstico de hérnia diafragmática congênita. Diante dessa malformação em sala de parto, a ventilação com máscara facial é formalmente contraindicada, exigindo intubação traqueal imediata. Se a bradicardia persistir, está indicada a massagem cardíaca externa.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta o quadro clássico da hérnia diafragmática (mais comumente póstero-lateral esquerda, hérnia de Bochdalek). As alças intestinais ocupam o hemitórax esquerdo, empurrando o mediastino para a direita e comprimindo as estruturas torácicas.

O que mais poderia ser?

• –Pneumotórax hipertensivo: causaria desvio contralateral do ictus e abolição do murmúrio vesicular, mas não cursa com abdome escavado nem com ruídos hidroaéreos no tórax.
• –Atresia de esôfago isolada: pode cursar com abdome escavado pela ausência de ar distal, mas não transfere vísceras para a cavidade torácica.

A decisão de conduta é crítica: ventilar o recém-nascido com balão e máscara facial insufla ar no estômago e no intestino herniados, aumentando a compressão sobre o pulmão contralateral e o coração, o que leva à parada cardiorrespiratória rápida. Por isso, a reanimação exige pular a etapa da máscara e realizar intubação orotraqueal imediata. Diante de bradicardia persistente (FC < 60 bpm) após ventilação adequada, associa-se a massagem cardíaca externa.

Por que acontece

A falha no fechamento do diafragma embrionário permite a migração das vísceras abdominais para a cavidade torácica, gerando hipoplasia pulmonar e desvio do mediastino. Ao nascer, a tentativa de expansão com máscara direciona ar para o trato gastrointestinal intratorácico, distendendo as alças e estrangulando mecanicamente a ventilação e o retorno venoso.

Conduta

Conforme as diretrizes do Programa de Reanimação Neonatal da Sociedade Brasileira de Pediatria (PRN-SBP):

• –Intubação traqueal imediata na sala de parto caso o recém-nascido necessite de ventilação, sem nunca realizar ventilação com máscara facial.
• –Passagem imediata de sonda orogástrica calibrosa aberta (número 8 ou 10 Fr) em aspiração contínua ou intermitente para descompressão gástrica.
• –Se a FC permanecer < 60 bpm após 30 segundos de ventilação efetiva por tubo traqueal, iniciar massagem cardíaca externa na relação 3:1 com FiO₂ a 100%.

O que NÃO fazer: jamais ventilar com máscara e nunca realizar punção ou drenagem torácica às cegas, sob risco de perfuração das alças intestinais herniadas.

Como isso cai nas provas

O tema aparece invariavelmente como o manejo em sala de parto da hérnia diafragmática congênita, focando na contraindicação da máscara facial.

Confusões recorrentes:

• –Pneumotórax hipertensivo: discriminado pelo formato do abdome (normal no pneumotórax, escavado na hérnia) e pela ausculta torácica (timpanismo puro vs. ruídos hidroaéreos). Puncionar o tórax achando que é pneumotórax perfura alça intestinal.
• –Defeitos de Parede Abdominal (gastrosquise/onfalocele): as vísceras ficam exteriorizadas na parede abdominal anterior, sem migração intratorácica ou abdome escavado.