O que decide a resposta

"dor e edema articular acometendo articulações das mãos (interfalangeanas proximais, metacarpofalangeanas e punhos)... rigidez matinal que persiste por mais de 2 horas" há 3 meses (duração > 6 semanas).

Este padrão clássico de poliartrite simétrica periférica de pequenas articulações com rigidez matinal prolongada em mulher jovem fecha clinicamente a suspeita de artrite reumatoide (AR). O exame de triagem clássico é o fator reumatoide (FR) e a droga modificadora do curso da doença (DMARD) de primeira escolha é o metotrexato.

Raciocínio clínico

Nossa paciente apresenta uma poliartrite crônica de padrão aditivo e simétrico, com franco predomínio em punhos, MCFs e IFPs — poupando interfalangeanas distais (IFD), o que é a assinatura da artrite reumatoide. A presença de anemia normocítica/normocrômica (mucosas hipocoradas) reflete a anemia de doença crônica induzida pelo estado inflamatório sistêmico.

No diagnóstico diferencial:

• –Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES): pode cursar com poliartrite semelhante, mas a opção C traz FAN padrão "nuclear pontilhado fino denso" (anti-DFS70), que é frequente em indivíduos saudáveis e afasta doenças autoimunes sistêmicas.
• –Doença Mista do Tecido Conjuntivo (DMTC): exige fenômeno de Raynaud, mãos em salsicha (puffy hands), acometimento pulmonar/esofágico e o anticorpo marcador anti-U1-RNP (FAN padrão pontilhado grosso).
• –Esclerose Sistêmica: caracteriza-se por espessamento cutâneo e acometimento visceral; elevação de creatina quinase (CK) é marcadora de miopatias inflamatórias (polimiosite/dermatomiosite), não de esclerose típica isolada.

Por que acontece

A proliferação inflamatória da membrana sinovial (pannus) é mediada por linfócitos T, citocinas pró-inflamatórias (TNF, IL-6) e autoanticorpos (FR e anti-CCP).

Durante o repouso noturno, ocorre acúmulo de exsudato inflamatório e edema no tecido periarticular (fenômeno do gel), o que gera a rigidez matinal prolongada (> 1 hora), que só melhora após a movimentação drenar o excesso de fluido.

Conduta

Conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Reumatologia (SBR) e do Colégio Americano de Reumatologia (ACR), o tratamento deve ser instituído imediatamente na suspeita de AR com DMARD sintético convencional.

A primeira linha é o metotrexato (iniciado em dose de 15 mg/semana, podendo ser titulado até 25 mg/semana, por via oral ou subcutânea), sempre associado ao ácido fólico (5 mg/semana, 24 a 48 horas após a dose do MTX) para reduzir efeitos adversos hematológicos e gastrointestinais.

Corticosteroides em baixas doses (prednisona 5 a 10 mg/dia) podem ser utilizados apenas como terapia-ponte (bridge therapy) nos primeiros meses até o início de ação do metotrexato, mas nunca como monoterapia definitiva.

Como isso cai nas provas

A artrite reumatoide costuma ser cobrada pela identificação do padrão articular e pela escolha do DMARD inicial. As principais confusões com assuntos vizinhos são:

• –Osteoartrite: acomete classicamente as interfalangeanas distais (nódulos de Heberden) e tem rigidez matinal curta (< 30 minutos), enquanto a AR poupa as IFDs e tem rigidez matinal prolongada (> 1 hora).
• –Lúpus Eritematoso Sistêmico: a artropatia lúpica (Jaccoud) é redutível e não erosiva, ao passo que a AR não tratada é tipicamente erosiva e deformante.
• –Espondiloartrites: apresentam padrão oligoarticular assimétrico, com predomínio de grandes articulações de membros inferiores, entesite e associação com HLA-B27, diferente da poliartrite simétrica de mãos da AR.