O que decide a resposta

"Apresenta índice de massa corporal de 41,5 kg/m² e se submeterá à cirurgia bariátrica em alguns meses." A paciente tem obesidade classe III com ciclos irregulares oligomenorreicos ("intervalos de 20 a 65 dias"), configurando anovulação crônica com risco de hiperplasia endometrial pelo estímulo estrogênico sem oposição. O SIU de levonorgestrel (endoceptivo) resolve a demanda com alta eficácia contraceptiva pré-bariátrica e confere proteção endometrial, sem elevar o risco tromboembólico.

Raciocínio clínico

A avaliação pré-bariátrica exige contracepção altamente eficaz (LARC — contraceptivo reversível de longa ação), pois a gestação é formalmente contraindicada durante a fase de perda ponderal rápida (primeiros 12 a 18 meses pós-operatórios) devido ao risco de restrição de crescimento fetal e carências nutricionais graves.

Ao mesmo tempo, o IMC de 41,5 kg/m² contraindica métodos hormonais combinados (contendo etinilestradiol), classificados como categoria 3 ou 4 pelos critérios da OMS devido ao risco elevado de tromboembolismo venoso (TEV). Além disso, a cirurgia bariátrica disabsortiva reduz a absorção de anticoncepcionais orais, tornando os métodos não orais mandatórios no seguimento.

O endoceptivo (DIU liberador de levonorgestrel) é categoria 1 da OMS para obesidade isolada e atua localmente: oferece eficácia contraceptiva comparável à laqueadura tubária, suprime a proliferação endometrial causada pela anovulação crônica e não sofre interferência da disabsorção pós-cirúrgica.

Por que acontece

Na obesidade com anovulação crônica, o excesso de tecido adiposo converte androgênios em estrona por aromatização periférica, gerando um ambiente de estrogênio contínuo sem oposição de progesterona cíclica lútea. A liberação intrauterina contínua de levonorgestrel promove atrofia glandular e estromal profunda no endométrio, impedindo a progressão para hiperplasia ou neoplasia endometrial.

Conduta

Inserção ambulatorial de sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (SIU-LNG 52 mg) antes do procedimento cirúrgico, conforme os Critérios Médicos de Elegibilidade da OMS (6ª edição, 2025) e as diretrizes da FEBRASGO. Como alternativa de LARC não oral, o implante subdérmico de etonogestrel também é categoria 1, mas o SIU-LNG traz o benefício adicional do controle do sangramento uterino anormal e proteção endometrial máxima.

Métodos combinados (orais, injetáveis mensais, anel vaginal e adesivo transdérmico) devem ser evitados pelo risco trombótico (categoria 3/4 da OMS para IMC ≥ 35 kg/m² associado a outros fatores de risco), além do fato de que o adesivo transdérmico perde eficácia em mulheres com peso ≥ 90 kg.

Como isso cai nas provas

Critérios de elegibilidade em obesidade e cirurgia bariátrica costumam ser cobrados em perguntas de conduta. Duas confusões clássicas:

• –Pílula combinada ou minipílula oral pós-bariátrica: o que separa os métodos orais dos LARCs (DIU/implante) no pós-bariátrica é a disabsorção intestinal das técnicas em bypass (Y de Roux), que compromete a biodisponibilidade de qualquer contraceptivo oral.
• –DIU de cobre versus DIU de levonorgestrel em anovulação crônica: o DIU de cobre não confere proteção endometrial hormonal contra o estrogênio sem oposição e pode aumentar o fluxo menstrual em quem já tem sangramento irregular disfuncional, ao passo que o SIU-LNG atrofia o endométrio e induz amenorreia ou oligomenorreia protetora.