O que decide a resposta

"Submetida à cirurgia de tireoidectomia total há 60 dias (...) apresentou rouquidão, que não melhorou". A disfonia/rouquidão persistente no pós-operatório de tireoidectomia é a apresentação clássica da lesão unilateral do nervo laríngeo recorrente (ramo do nervo vago).

Raciocínio clínico

Nossa paciente realizou uma tireoidectomia total e evoluiu com rouquidão imediata que persiste após 60 dias, indicando déficit motor na laringe decorrente de manipulação, tração ou secção inadvertida durante a dissecção dos lobos tireoidianos.

O nervo laríngeo recorrente (NLR) ascende no sulco traqueoesofágico em íntima relação com a artéria tireóidea inferior e a face posterior da tireoide. A sua lesão unilateral causa paralisia da prega vocal homolateral (geralmente em posição paramediana), provocando escape de ar e fonação ineficiente — manifestada clinicamente como rouquidão (voz soprosa).

Se a lesão fosse do ramo externo do nervo laríngeo superior, o sintoma cardinal seria a perda dos tons agudos e fadiga vocal rápida (inervação do músculo cricotireóideo), mas sem rouquidão acentuada. Se houvesse lesão do nervo hipoglosso, veríamos desvio da língua para o lado afetado; lesões do glossofaríngeo alteram o reflexo do vômito e sensibilidade do terço posterior da língua.

Por que acontece

O nervo laríngeo recorrente inerva todos os músculos intrínsecos da laringe, à exceção do músculo cricotireóideo.

Com a perda da função dos adutores intrínsecos de um lado, a prega vocal afetada não coapta adequadamente na linha média durante a fala, resultando em fechamento glótico incompleto e consequente rouquidão.

Conduta

O passo inicial diagnóstico é a videolaringoscopia, que confirma e documenta a paralisia da prega vocal ipsilateral em posição paramediana ou intermediária.

No manejo clínico, a primeira linha é a fonoterapia, mantendo seguimento por 6 a 12 meses, já que grande parte dos casos decorre de neuropraxia e pode recuperar espontaneamente. Caso o déficit seja definitivo e com impacto vocal relevante, a conduta é a medialização cirúrgica da prega vocal (tireoplastia tipo I ou laringoplastia por injeção).

Não realizar traqueostomia ou procedimentos invasivos de emergência neste momento: a paralisia unilateral não obstrui a via aérea de forma crítica, diferentemente da lesão bilateral.

Como isso cai nas provas

As complicações neurológicas da tireoidectomia aparecem frequentemente como diagnóstico diferencial direto entre os ramos nervosos cervicais:

• –Lesão bilateral do nervo laríngeo recorrente: o discriminador é a insuficiência respiratória aguda com estridor logo após a extubação (as duas pregas fecham a luz glótica), exigindo reintubação imediata ou traqueostomia.
• –Lesão do ramo externo do nervo laríngeo superior: o discriminador é a perda dos tons agudos e cansaço vocal ao cantar/falar alto (músculo cricotireóideo), sem paralisia da prega vocal.
• –Hematoma cervical expansivo: o discriminador é abaulamento cervical tenso nas primeiras 6 a 24 horas de pós-operatório com desconforto ventilatório, exigindo abertura imediata dos pontos à beira do leito.