O que decide a resposta

"Teste respiratório com lactulose positivo" associado a diarreia crônica, emagrecimento e EDA/colonoscopia com biópsias normais fecha o diagnóstico de Supercrescimento Bacteriano no Intestino Delgado (SIBO). O tratamento etiológico consiste em antibioticoterapia de ação luminal, como a associação de neomicina e rifaximina.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta diarreia crônica com má absorção grave (perda de 10 kg, IMC 15 kg/m²) e flatulência. A investigação inicial excluiu Doença Celíaca e Doença Inflamatória Intestinal, pois tanto a macroscopia quanto a histopatologia do trato gastrointestinal alto e baixo estavam normais.

O teste respiratório do hidrogênio/metano expirado com lactulose positivo confirma a fermentação bacteriana precoce no intestino delgado.

O objetivo do tratamento não é apenas conter o trânsito intestinal, mas erradicar a flora patológica do delgado; por isso, a terapia com antimicrobianos direcionados (rifaximina e neomicina) é a conduta que resolve a causa de base.

Por que acontece

No SIBO, bactérias colonizam precocemente o intestino delgado e desconjugam sais biliares, prejudicando a absorção de gorduras e vitaminas lipossolúveis. A fermentação bacteriana precoce dos carboidratos da dieta gera gases (hidrogênio e metano), causando flatulência, diarreia osmótica e perda de peso acentuada.

Conduta

A diretriz da ACG (American College of Gastroenterology 2020) orienta tratamento antimicrobiano por 14 dias. O esquema mais consagrado para supercrescimento bacteriano e metanogênico associa rifaximina 550 mg VO a cada 8 horas com neomicina 500 mg VO a cada 12 horas.

O que NÃO fazer: prescrever inibidores de bomba de prótons (IBP). A hipocloridria reduz a barreira gástrica contra microrganismos ingeridos, sendo um dos principais fatores predisponentes para instalação e perpetuação do SIBO.

Como isso cai nas provas

SIBO costuma aparecer como hipótese em casos de má absorção ou distensão abdominal refratária com exames estruturais normais. Principais diagnósticos diferenciais:

• –Síndrome do Intestino Irritável (SII): cursa com dor abdominal e alteração do hábito intestinal, mas não provoca perda ponderal grave (10 kg em 1 mês) nem desnutrição calórica grave (IMC 15 kg/m²).
• –Doença Celíaca: também cursa com má absorção e diarreia crônica, mas o discriminador é a biópsia duodenal (com atrofia de vilosidades e hiperplasia de criptas) e sorologia positiva (anti-tTG IgA), enquanto no caso a biópsia foi normal.
• –Insuficiência Pancreática Exócrina: causa esteatorreia e emagrecimento, mas o teste respiratório é normal e o discriminador é a dosagem de elastase fecal-1 baixa (< 200 µg/g).