O que decide a resposta

"Laudo de 'atipias celulares escamosas de significado indeterminado, onde não se pode afastar alto grau (ASC-H)'." O achado citológico de ASC-H tem alto valor preditivo para lesões pré-neoplásicas graves e impõe o encaminhamento imediato para colposcopia, independentemente da idade da paciente.

Raciocínio clínico

A citologia oncótica estratifica o risco de lesões precursoras do câncer de colo uterino. Quando o laudo descreve atipias em células escamosas, a conduta depende criticamente do subtipo:

Se o laudo fosse ASC-US (significado indeterminado, possivelmente não neoplásico), a conduta seria repetir a citologia em intervalos que variam conforme a idade (3 anos para < 25 anos, 12 meses para 25-29 anos e 6 meses para ≥ 30 anos).

No entanto, o laudo da nossa paciente é ASC-H (não se pode afastar lesão intraepitelial de alto grau). Cerca de 30% a 50% das mulheres com ASC-H apresentam neoplasia intraepitelial cervical graus 2 ou 3 (NIC 2/3) na biópsia. Por isso, não se repete citologia nem se aguarda: o próximo passo obrigatório é a avaliação colposcópica para mapear a junção escamocolunar (JEC) e direcionar a biópsia se houver achados anormais.

Procedimentos excisionais (CAF ou conização) nunca devem ser indicados diretamente a partir de um laudo citológico de ASC-H sem visualização colposcópica e confirmação histopatológica prévia (ou indicação formal de ver e tratar em casos específicos de HSIL).

Por que acontece

O laudo ASC-H reflete alterações nucleares e citoplasmáticas sugestivas de atipia de alto grau, mas com escassez de células alteradas ou com distorções técnicas que impedem o patologista de firmar o diagnóstico conclusivo de HSIL. Como a probabilidade subjacente de lesão pré-maligna verdadeira (NIC 2+) é elevada, a investigação visual direta por colposcopia é mandatória.

Conduta

Colposcopia imediata, conforme as Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento do Câncer do Colo do Útero (Ministério da Saúde / INCA).

Se a colposcopia identificar lesão sugestiva de alto grau, realiza-se biópsia dirigida. Se a colposcopia for insatisfatória (JEC não visível), deve-se proceder à avaliação do canal endocervical (escovado endocervical ou curetagem).

O que NÃO fazer: jamais indicar métodos excisionais (como CAF ou conização clássica) apenas com o laudo citológico de ASC-H, nem postergar a avaliação repetindo a citologia em 6 meses.

Como isso cai nas provas

As bancas adoram testar a diferenciação de conduta entre as atipias escamosas e glandulares:

• –ASC-H vs. ASC-US: ASC-H vai direto para colposcopia em qualquer faixa etária. Já o ASC-US depende da idade (abaixo de 25 anos repete em 3 anos; 25-29 anos repete em 12 meses; ≥ 30 anos repete em 6 meses).
• –ASC-H vs. HSIL: ambos vão para colposcopia imediata, mas o HSIL admite a estratégia de "ver e tratar" com CAF em mulheres acima de 25 anos com achados colposcópicos compatíveis, enquanto o ASC-H exige biópsia prévia.
• –AGC (antigo AGUS): atipias glandulares também exigem colposcopia imediata + avaliação de canal endocervical (e endometrial se ≥ 35 anos ou com sangramento anormal).