O que decide a resposta

"Presença de ferida perfuro-contusa em região medial do terço distal do braço direito, apresentando hemorragia pulsátil em grande volume." O sangramento arterial ativo em extremidade no ambiente pré-hospitalar exige hemostasia mecânica imediata: pressão direta sobre o ferimento e, se mantiver sangramento, aplicação de torniquete proximal à lesão.

Raciocínio clínico

Nosso paciente é vítima de ferimento por arma de fogo com sinal de certeza (duro) de lesão vascular de artéria braquial: hemorragia pulsátil associada a sinais sistêmicos de choque hipovolêmico (taquicardia de 120 bpm e PA 90×50 mmHg).

No ambiente pré-hospitalar, a tentativa de exploração cirúrgica tecidual ou pinçamento hemostático às cegas é formalmente contraindicada. Essa manobra apresenta alto risco de lesão iatrogênica de estruturas nervosas vizinhas, como os nervos mediano e ulnar, que cursam intimamente junto ao feixe braquial no terço distal do braço.

A sequência correta consiste no controle mecânico externo da exsanguinação: inicia-se com curativo compressivo e pressão manual direta; caso não ocorra hemostasia completa, aplica-se o torniquete proximal à ferida, em segmento ósseo único e fora de articulações.

Para a estabilização hemodinâmica no pré-hospitalar quando não há hemoderivados ou sangue total, realiza-se ressuscitação volêmica criteriosa com cristaloide isotônico (soro fisiológico a 0,9% ou Ringer lactato). Soluções hipotônicas/glicadas e coloides (albumina) não têm espaço nessa fase do atendimento ao trauma.

Por que acontece

A transecção de um vaso arterial de médio calibre sob regime pressórico elevado supera a capacidade hemostática intrínseca de vasoconstrição e tampão plaquetário.

A compressão circunferencial externa (torniquete) oclui o lúmen vascular proximal contra o arcabouço ósseo (úmero), interrompendo a perda volêmica crítica até o reparo cirúrgico definitivo.

Conduta

Conforme as diretrizes do ATLS 11ª edição (2025) e do PHTLS 10ª edição, o atendimento prioriza o controle da hemorragia exsanguinante externa no mnemônico xABCDE ("x").

A conduta imediata consiste em compressão direta da ferida; persistindo o sangramento pulsátil, instala-se torniquete tático 5 a 7 cm proximal ao ferimento (evitando a prega do cotovelo), com anotação visível do horário de aplicação.

Na indisponibilidade de hemoderivados no ambiente pré-hospitalar, preconiza-se acesso venoso calibroso periférico e infusão de alíquotas de cristaloide isotônico guiadas por estratégia de hipotensão permissiva (alvo de PAS 80-90 mmHg ou presença de pulso radial palpável). Nunca realizar dissecção tecidual nem pinçamento hemostático às cegas fora do centro cirúrgico.

Como isso cai nas provas

Trauma vascular periférico costuma ser explorado em dois eixos: medidas de controle hemostático no atendimento inicial e estratificação diagnóstica baseada em sinais clínicos. As confusões habituais envolvem:

• –Sinais duros vs. Sinais brandos de trauma vascular: sangramento pulsátil, hematoma expansivo, ausência de pulso distal e isquemia aguda são sinais duros (indicação direta de centro cirúrgico); assimetria de pulsos e déficit neurológico são sinais brandos (exigem avaliação com índice tornozelo-braço ≤ 0,9 ou angiotomografia).
• –Síndrome compartimental: pode ocorrer após isquemia e reperfusão vascular; o discriminador clínico precoce mais confiável é a dor intensa e desproporcional à palpação/extensão passiva do compartimento muscular acometido.