Mulher de 35 anos, diabética, com laqueadura tubária bilateral, procurou atendimento médico com queixa de prurido genital e disúria terminal, com 7 dias de evolução. Recentemente, fez uso de antibiótico para tratamento de abscesso dentário. Ao exame especular, notava-se edema vulvar, hiperemia, fissura corrimento esbranquiçado e teste das aminas negativo. Com base no agente etiológico mas provável, o tratamento é
O miconazol creme vaginal a 2% aplicado por 7 noites é uma das opções de primeira linha para o tratamento da candidíase vulvovaginal, apresentando excelente taxa de cura clínica e micológica.
A cefalexina é uma cefalosporina de primeira geração (antibacteriano) sem ação antifúngica; seu uso indiscriminado não trata o quadro e agravaria ainda mais a disbiose vaginal.
A azitromicina é um macrolídeo indicado para infecções bacterianas como cervicite por Chlamydia trachomatis, não possuindo atividade contra leveduras do gênero Candida.
O metronidazol é a escolha para vaginose bacteriana e tricomoníase, mas é ineficaz contra infecções fúngicas como a candidíase. Além disso, a posologia tópica habitual do metronidazol para vaginose é por 7 dias (e não 10).
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Vulvovaginites › Candidíase Vulvovaginal
O que decide a resposta
"Prurido genital", "uso de antibiótico", "edema vulvar, hiperemia, fissura", "corrimento esbranquiçado" e "teste das aminas negativo". Essa associação clássica de fatores de risco (diabetes e antibioticoterapia prévia) com inflamação vulvar intensa e secreção grumosa sem odor fecha o diagnóstico de candidíase vulvovaginal, cujo tratamento de escolha envolve antifúngicos como o miconazol creme vaginal por 7 noites.
Raciocínio clínico
Nossa paciente apresenta um quadro florido de vulvite inflamatória: prurido intenso, disúria externa/terminal por contato da urina com a mucosa escoriada, edema, fissuras e secreção esbranquiçada em placas ("leite coalhado"). O teste das aminas (Whiff test) negativo afasta a liberação de aminas voláteis típicas de bactérias anaeróbias.
O diagnóstico diferencial imediato inclui:
- –Vaginose bacteriana: cursa com corrimento acinzentado, odor fétido acentuado pós-coito/menstruação, teste das aminas positivo e ausência de sinais inflamatórios (sem edema, hiperemia ou prurido importante).
- –Tricomoníase: gera corrimento amarelo-esverdeado, bolhoso, pH > 4,5, colo em framboesa/morango e teste das aminas frequentemente positivo; trata-se de uma IST.
- –Cervicites: cursam com colo friável, muco purulento saindo pelo orifício externo cervical e sangramento intermenstrual ou pós-coito, sem relação direta com o padrão de vulvite visto aqui.
Diante do quadro inequívoco de candidíase vulvovaginal não complicada, a terapêutica indicada é antifúngica tópica ou oral.
Por que acontece
O uso recente de antibiótico de amplo espectro dizima os Lactobacillus sp. da flora vaginal protetora, reduzindo o ácido lático e a competição por nutrientes. Associado ao diabetes mellitus (que eleva a concentração de glicogênio local), cria-se o microambiente perfeito para a proliferação excessiva e transição de levedura para a forma filamentosa/invasiva de Candida albicans, desencadeando a resposta inflamatória tecidual.
Conduta
Conforme as diretrizes do Ministério da Saúde (2020) e do CDC (2021), o tratamento da candidíase vulvovaginal não complicada pode ser realizado por via tópica com miconazol creme vaginal a 2% (1 aplicador cheio à noite por 7 dias), clotrimazol vaginal ou nistatina (por 14 dias), ou por via oral com fluconazol 150 mg em dose única.
Não há indicação de tratar o parceiro sexual de rotina na candidíase, exceto se sintomático (balanite). Também não se deve prescrever metronidazol ou antibióticos bacterianos, que piorariam a disbiose.
Como isso cai nas provas
O tema costuma aparecer em painéis comparativos de corrimento vaginal, onde o objetivo é diferenciar candidíase, vaginose bacteriana e tricomoníase com base nos achados clínicos e laboratoriais.
- –Vaginose bacteriana: o discriminador é a ausência de inflamação vulvar associada a corrimento acinzentado, clue cells à microscopia e teste das aminas positivo (KOH a 10%).
- –Tricomoníase: o discriminador é o corrimento amarelo-esverdeado e bolhoso, colpite difusa ("colo em framboesa") e protozoários flagelados móveis a fresco.
Para memorizar
- –Candidíase: prurido intenso + corrimento grumoso branco + pH < 4,5 + teste das aminas negativo.
- –Fatores desencadeantes clássicos: uso recente de antibióticos, diabetes descompensado, gestação e imunossupressão.
- –Tratamento padrão: fluconazol 150 mg VO dose única OU miconazol creme vaginal a 2% por 7 noites.
- –Parceiro assintomático: não se trata.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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