Paciente masculino, 59 anos, atendido em hospital terciário, com queixa de dor de moderada intensidade em fossa ilíaca esquerda (FIE), com início há 5 dias. Apresentou temperatura de 38 °C nas últimas 48 horas, associada à prostração. Não possuía comorbidades. Relatou episódio semelhante de menor intensidade há cerca de 1 ano, com resolução espontânea e um episódio de hematoquezia há 6 meses. No momento se encontra em regular estado geral, discretamente desidratado, com frequência cardíaca de 95 bpm; pressão arterial de 140 x 90 mmHg; índice de massa corporal de 30,5 mg/kg². Abdome flácido, doloroso à palpação profunda em FIE e hipogástrio, com plastrão palpável em hipogástrio. Hemograma: leucócitos de 17.000/mm³ (valor de referência: 5.000 a 10.000/mm³), 7% de bastões (valor de referência: 0 a 5%). Considerando o quadro, qual é o exame complementar de maior acurácia para estabelecer o diagnóstico?
A radiografia de abdome em 3 posições tem baixa sensibilidade diagnóstica para diverticulite aguda; serve primariamente para avaliar pneumoperitônio maciço por perfuração livre ou níveis hidroaéreos de obstrução intestinal, não sendo o exame de maior acurácia.
A colonoscopia está contraindicada na vigência de diverticulite aguda devido ao risco elevado de perfuração livre decorrente da insuflação de ar sobre o tecido inflamado. O exame deve ser realizado após 6 a 8 semanas da resolução da crise.
A tomografia computadorizada de abdome e pelve com contraste intravenoso é o método de escolha e de maior acurácia (> 95%), pois confirma a inflamação pericólica, avalia complicações (abscessos, fístulas, perfurações) e permite o estadiamento pela classificação de Hinchey.
A ultrassonografia de abdome pode identificar sinais de inflamação e coleções, mas tem acurácia muito inferior à TC, sendo operador-dependente e limitada por interposição gasosa e obesidade (nosso paciente tem IMC de 30,5 kg/m²).
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Comentário
Cirurgia › Abdome Agudo Inflamatório › Diverticulite Aguda
O que decide a resposta
"Dor de moderada intensidade em fossa ilíaca esquerda (FIE), com início há 5 dias", associada a febre de 38 °C, leucocitose com desvio e "plastrão palpável em hipogástrio". O quadro clínico típico de diverticulite aguda associado a massa inflamatória exige a tomografia computadorizada de abdome e pelve com contraste como método padrão-ouro para confirmação diagnóstica e estadiamento.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta o quadro clássico da "apendicite do lado esquerdo": dor em fossa ilíaca esquerda, febre e leucocitose em um adulto de meia-idade, com história prévia de queixas semelhantes e sangramento digestivo baixo prévio (estigmas de doença diverticular).
A presença de plastrão palpável indica complicação local (fleimão ou abscesso pericólico/pélvico). Para o diagnóstico acurado, estratificação da gravidade pela classificação de Hinchey e planejamento terapêutico (conservador, drenagem percutânea ou cirurgia de urgência), a TC com contraste intravenoso é o exame de escolha, com sensibilidade e especificidade superiores a 95%.
O que mais poderia ser? Câncer colorretal perfurado/estenótico pode mimetizar diverticulite (e deve ser investigado ambulatorialmente após a resolução da fase aguda), colite isquêmica ou infecciosa (cursam com diarreia proeminente e dor difusa) e apendicite aguda em ceco redundante ou longo (quadro habitualmente em FID). Nenhum desses métodos alternativos supera a acurácia tomográfica na elucidação dessas hipóteses.
Por que acontece
A diverticulite aguda decorre da obstrução do colo do divertículo por um fecalito ou erosão por pressão intraluminal, gerando microperfuração, inflamação transmural e reação pericólica.
A tomografia com contraste capta esse processo ao demonstrar espessamento da parede colônica (> 4 mm), borramento da gordura mesentérica adjacente, divertículos cólicos e eventuais coleções líquidas ou gás extraluminal.
Conduta
A diretriz da World Society of Emergency Surgery (WSES 2020) e da American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS 2020) estabelecem a TC de abdome e pelve com contraste venoso como o exame diagnóstico inicial padrão.
O que NÃO fazer na fase aguda: colonoscopia e enema baritado. A insuflação de ar ou bário sob pressão sobre uma parede intestinal friável e microperfurada eleva drasticamente o risco de perfuração livre e peritonite fecal. A avaliação endoscópica é mandatória, mas apenas de 6 a 8 semanas após a resolução do quadro agudo, para excluir neoplasia colorretal subjacente.
Como isso cai nas provas
Diverticulite aguda costuma ser cobrada de três formas: indicação do exame inicial de escolha, estadiamento de Hinchey e contraindicação formal a exames invasivos. Duas confusões clássicas:
- –Colonoscopia: exame essencial na investigação eletiva do cólon, mas formalmente contraindicada na fase aguda pelo risco de perfuração; o discriminador temporal é o intervalo de 6 a 8 semanas após a crise.
- –Apendicite aguda vs. Diverticulite aguda: a apendicite acomete tipicamente fossa ilíaca direita em pacientes mais jovens; a diverticulite acomete fossa ilíaca esquerda (sigmoide) e predomina a partir da 5ª ou 6ª décadas de vida.
Para memorizar
- –Dor em FIE + febre + leucocitose = suspeita de diverticulite aguda
- –Exame padrão-ouro / maior acurácia = TC de abdome e pelve com contraste EV
- –Colonoscopia e enema baritado são PROIBIDOS na fase aguda (risco de perfuração)
- –Colonoscopia é indicada 6 a 8 semanas após a alta para rastrear adenocarcinoma
- –Classificação tomográfica utilizada: Critérios de Hinchey (I: abscesso pericólico; II: abscesso pélvico/distante; III: peritonite purulenta; IV: peritonite fecal)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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