O que decide a resposta

"Ao ser assistido pelo cardiologista, o paciente será atendido em qual nível de atenção e receberá que tipo de prevenção, respectivamente?" O cardiologista em ambulatório de especialidades representa a atenção secundária à saúde, e o manejo farmacológico para evitar um novo evento isquêmico em paciente com infarto prévio constitui prevenção secundária (evitar recidiva/limitar o dano).

Raciocínio clínico

A questão exige separar dois conceitos fundamentais da Medicina de Família e Comunidade e da Saúde Coletiva: os níveis de atenção à saúde e os níveis de prevenção de Leavell & Clark.

Quanto ao nível de atenção:

• –Primário: Atenção Básica / Estratégia Saúde da Família (porta de entrada, baixa densidade tecnológica).
• –Secundário: Ambulatórios de especialidades médicas (como a consulta com o cardiologista) e serviços de apoio diagnóstico de média complexidade.
• –Terciário: Hospitais de alta complexidade, centros cirúrgicos avançados e UTIs.

Quanto ao nível de prevenção:

• –Primária: atua sobre os fatores de risco antes do desenvolvimento da doença (ex.: vacinação, orientações sobre estilo de vida).
• –Secundária: diagnóstico precoce e tratamento imediato para impedir a progressão da doença ou evitar novos eventos mórbidos (ex.: antiagregação plaquetária após IAM para evitar reinfarto, rastreamento de neoplasias).
• –Terciária: reabilitação e limitação de incapacidades já instaladas (ex.: fisioterapia cardiovascular, reinserção social).
• –Quaternária: prevenção de iatrogenias e de intervenções médicas excessivas.

Como o paciente já teve infarto e a consulta com o especialista visa definir a melhor terapia antitrombótica para evitar recorrência, trata-se de atenção secundária e prevenção secundária.

Por que acontece

A organização por níveis de atenção visa racionalizar recursos no SUS, direcionando o caso que extrapola a atenção básica para a média complexidade (atenção secundária). No modelo de história natural da doença, instituir fármacos após o evento clínico visa conter o dano e impedir novos agravos, enquadrando-se conceitualmente em prevenção secundária.

Conduta

Segundo a Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC), para pacientes com infarto prévio e alergia documentada a tienopiridinas (clopidogrel e ticlopidina) com necessidade de terapia antiplaquetária, as opções incluem AAS em monoterapia associado a inibidor de bomba de prótons (devido ao histórico de úlcera péptica) ou alternativas da classe dos inibidores do receptor P2Y12 não tienopiridínicos (como o ticagrelor), avaliando o risco hemorrágico e o perfil de hipersensibilidade.

Não se deve manter o paciente sem proteção antitrombótica nem insistir no uso de fármacos aos quais já apresentou histórico de reação alérgica confirmada sem prévia dessensibilização.

Como isso cai nas provas

O tema aparece com frequência na forma de situações clínicas práticas para testar se você confunde o nível de complexidade do sistema com os níveis de prevenção da doença.

• –Prevenção Primária vs. Prevenção Secundária: o discriminador é a presença da doença. Estatina ou AAS para quem nunca teve evento coronariano (risco cardiovascular) é prevenção primária; após o IAM já instalado, o mesmo fármaco passa a ser prevenção secundária.
• –Atenção Secundária vs. Atenção Terciária: o discriminador é a densidade tecnológica/hospitalar. Consulta ambulatorial com especialista focal é atenção secundária; cirurgia cardíaca ou internação em UTI é atenção terciária.
• –Prevenção Secundária vs. Prevenção Quaternária: o discriminador é o objetivo da ação. Evitar a progressão do dano é secundária; evitar exames fúteis ou sobrediagnóstico/hipermedicalização é quaternária.