O que decide a resposta

"Apresenta várias manchas hipomelanóticas nos membros inferiores e no tronco" somadas a "astrocitomas de células gigantes subependimárias" e "espasmos em flexão". Essa tríade de manifestações cutâneas hipocrômicas, tumores gliais periventriculares (SEGA) e espasmos infantis fecha o diagnóstico de esclerose tuberosa (síndrome de Bourneville).

Raciocínio clínico

Estamos diante de um lactente de 9 meses com quadro neurológico exuberante: espasmos em flexão ao adormecer/acordar e regressão do desenvolvimento neuromotor (não senta aos 9 meses), definindo a clínica da síndrome de West (espasmos infantis).

A causa estrutural-genética mais clássica da síndrome de West é a esclerose tuberosa. O exame físico traz o marcador cutâneo patognomônico precoce: manchas hipomelanóticas (em "folha de freixo"). A neuroimagem sela o quadro com o achado de astrocitoma de células gigantes subependimárias (SEGA), uma lesão hamartomatosa típica localizada próxima ao forame de Monro.

Os demais diferenciais de síndromes neurocutâneas (facomatoses) são facilmente descartados pelos achados clínicos:

• –A neurofibromatose tipo 1 cursa com manchas café com leite (hiperpigmentadas), efélides axilares/inguinais, neurofibromas e gliomas ópticos.
• –A síndrome de Sturge-Weber apresenta mancha vascular facial em "vinho do Porto" no território de V1 do trigêmeo e angiomatose leptomeníngea.
• –A doença de von Hippel-Lindau manifesta-se tipicamente na idade adulta com hemangioblastomas no cerebelo e na retina, além de carcinoma renal de células claras e feocromocitoma.

Por que acontece

A esclerose tuberosa é causada por mutações nos genes supressores tumorais TSC1 (hamartina) ou TSC2 (tuberina). A perda funcional dessas proteínas desinibe o complexo mTOR (mammalian target of rapamycin), gerando proliferação celular desordenada e diferenciação anormal, o que leva à formação de hamartomas múltiplos no cérebro (túberes corticais e SEGA), na pele e em outros órgãos.

Conduta

Para o controle dos espasmos epilépticos na esclerose tuberosa, o tratamento padrão-ouro de primeira escolha é a vigabatrina oral (iniciando em 50 mg/kg/dia, podendo titular até 100-150 mg/kg/dia).

Para os astrocitomas de células gigantes subependimárias (SEGA) com risco de obstrução ventricular ou crescimento progressivo, a terapia de escolha envolve os inibidores de mTOR, como o everolimo, reservando-se a ressecção cirúrgica para casos refratários ou com hidrocefalia aguda instalada.

O rastreio de lesões em outros sítios é obrigatório: ecocardiograma (pesquisa de rabdomioma cardíaco), ultrassonografia renal (pesquisa de angiomiolipomas) e avaliação oftalmológica (hamartomas retinianos). Não prescrever fenitoína ou carbamazepina como terapia inicial, pois podem agravar os espasmos epilépticos.

Como isso cai nas provas

As síndromes neurocutâneas costumam aparecer em diagnósticos diferenciais diretos. Os discriminadores cruciais são:

• –Neurofibromatose tipo 1: discriminador = manchas café com leite (≥ 6 lesões hipercrômicas) e nódulos de Lisch na íris, contra manchas hipomelanóticas e SEGA na esclerose tuberosa.
• –Síndrome de Sturge-Weber: discriminador = mancha em vinho do Porto facial (território V1) e calcificações corticais giriformes ("em trilho de trem") na imagem.
• –Crise convulsiva febril: discriminador = desencadeada por febre em crianças de 6 meses a 5 anos sem lesões estruturais no SNC ou estigmas cutâneos, enquanto os espasmos da esclerose tuberosa ocorrem em salvas e sem febre.