O que decide a resposta

"Faz uso de metformina 850 mg, 3 vezes ao dia, e glicazida 30 mg, 1 vez ao dia, há mais de 6 meses" associado a "hemoglobina glicada de 9,5%". O paciente já se encontra em dose máxima efetiva de metformina e em terapia dupla há mais de 6 meses com HbA1c muito acima do alvo (meta geral < 7,0%), o que configura falência secundária aos antidiabéticos orais e indicação formal de insulinização basal (bedtime).

Raciocínio clínico

Nosso paciente já está em uso de metformina 2.550 mg/dia (limite superior da dose terapêutica efetiva) combinada a um secretagogo de insulina (glicazida). Mesmo em terapia combinada, a hemoglobina glicada permanece em 9,5% — uma distância de 2,5 pontos percentuais do controle ideal. Pequenos incrementos posológicos de fármacos orais não têm potência para atingir essa meta.

O que mais poderia ser feito?

Trocar a glicazida por glibenclamida não agrega potência redutora e aumenta expressivamente o risco de hipoglicemias graves e prolongadas. Por outro lado, suspender todos os medicamentos orais e introduzir um esquema intensivo basal-bolus pleno (NPH fracionada + insulina rápida) seria uma conduta excessiva para um paciente ambulatorial estável, gerando alto risco de hipoglicemia e complexidade desnecessária.

O passo inicial padrão-ouro na atenção primária é a estratégia bedtime: manter a terapia oral de base e acrescentar insulina basal noturna (NPH 10 UI ao deitar), titulando a dose conforme a glicemia capilar de jejum.

Por que acontece

O diabetes tipo 2 cursa com declínio progressivo da massa e da função das células beta pancreáticas ao longo do tempo. Com a exaustão da secreção endógena, a produção hepática noturna de glicose passa a ocorrer desimpedida, elevando a glicemia de jejum; a insulina basal noturna suprime essa gliconeogênese hepática e restaura o controle basal.

Conduta

Segundo a Diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) e o Ministério da Saúde, o paciente em falência secundária de terapia oral deve iniciar *insulina NPH 10 UI (ou 0,1 a 0,2 UI/kg/dia) subcutânea ao deitar (bedtime), mantendo os antidiabéticos orais

A titulação da dose é realizada aumentando 2 a 3 UI a cada 2 a 3 dias com base na monitorização da glicemia de jejum, buscando a faixa-alvo de 80 a 130 mg/dL.

O que NÃO fazer: nunca suspender a metformina ao iniciar a insulina basal, pois ela atua como poupadora de insulina, minimiza o ganho ponderal e melhora a sensibilidade periférica à insulina.

Como isso cai nas provas

O tema costuma ser cobrado como tomada de decisão terapêutica frente ao paciente descompensado na atenção primária. As principais confusões exploradas são:

• –Insulinização basal (bedtime) vs. Esquema basal-bolus: a insulinização inicial no DM2 ambulatorial é feita com 1 dose de insulina basal mantendo os orais; o esquema intensivo com múltiplas aplicações diárias fica restrito a casos com sintomas francos de catabolismo/cetonúria ou após falha da titulação da insulina basal.
• –Glicazida vs. Glibenclamida: a glicazida tem liberação modificada e menor taxa de hipoglicemia e eventos cardiovasculares; a glibenclamida tem meia-vida prolongada e maior risco de hipoglicemia, não sendo opção de escalonamento sobre a glicazida.
• –Dose máxima de metformina: o teto clínico é de 2.000 a 2.550 mg/dia; elevar acima desse limiar não agrega redução de HbA1c e apenas potencializa a intolerância gastrointestinal.