O que decide a resposta

"História recente de trombose venosa, apresenta ciclos menstruais prolongados de 8 a 10 dias, com intenso sangramento e cólicas fortes." O antecedente trombótico contraindica formalmente métodos com estrogênio, enquanto a queixa ginecológica exige um método que reduza o fluxo menstrual — cruzamento que aponta direto para o DIU de levonorgestrel.

Raciocínio clínico

A escolha contraceptiva aqui precisa resolver dois problemas simultâneos: o risco vascular e o controle dos sintomas menstruais.

Por conta do antecedente de trombose venosa e do lúpus eritematoso sistêmico, todos os contraceptivos hormonais combinados (pílula, injetável mensal, anel vaginal e adesivo) estão contraindicados (Categoria 4 da OMS), pois o estrogênio estimula a síntese hepática de fatores pró-coagulantes.

Restam os métodos livres de estrogênio. O DIU de cobre é seguro do ponto de vista vascular (Categoria 1), mas tem como efeito adverso frequente o aumento do volume de sangramento e da dismenorreia, o que agravaria diretamente a queixa da paciente.

O DIU liberador de levonorgestrel (52 mg) surge como a alternativa ideal: é seguro no antecedente de tromboembolismo venoso (Categoria 2 da OMS) e age promovendo atrofia endometrial local, reduzindo drasticamente o fluxo menstrual e as cólicas.

Por que acontece

A liberação intrauterina contínua de levonorgestrel induz decidualização estromal e atrofia glandular do endométrio com absorção sistêmica mínima. Essa supressão endometrial reduz a síntese local de prostaglandinas (aliviando a dismenorreia) e diminui expressivamente a perda sanguínea menstrual sem ativar a cascata de coagulação.

Conduta

Inserção ambulatorial de DIU liberador de levonorgestrel (52 mg), conforme os Critérios de Elegibilidade Médica da OMS e da FEBRASGO.

Contraindicar formalmente qualquer método combinado contendo etinilestradiol ou estradiol (Categoria 4 da OMS pelo risco de retrombose).

Evitar a indicação de DIU de cobre neste cenário, devido ao sangramento uterino anormal de base e à dismenorreia grave relatados pela paciente.

Como isso cai nas provas

• –DIU de cobre vs. DIU de levonorgestrel com queixa hemorrágica prévia: ambos não contêm estrogênio e são seguros no risco vascular, mas o DIU de cobre aumenta o sangramento e as cólicas, enquanto o DIU-LNG trata a menorragia e a dismenorreia.
• –Progestagênio isolado vs. Método combinado na trombose: métodos combinados com estrogênio são Categoria 4 da OMS no tromboembolismo venoso prévio; progestagênios isolados (DIU-LNG, implante de etonogestrel e minipílula) são Categoria 2.