Parturiente de 29 anos, sem comorbidades, esteve em trabalho de parto por 8 horas e evoluiu para parto vaginal. Após 10 minutos do desprendimento do feto, ainda não se observou a expulsão da placenta. A paciente está estável e sem sinais de hemorragia. Diante do quadro apresentado, a conduta a ser adotada é
O manejo puramente expectante (aguardar sem intervenções) não é a conduta padrão-ouro recomendada, pois o manejo ativo reduz pela metade o risco de hemorragia pós-parto.
Descreve com precisão a manobra de Brandt-Andrews (tração controlada do cordão associada à contratracionamento suprapúbico), etapa essencial do manejo ativo do terceiro período.
A curagem e a extração manual da placenta são procedimentos invasivos reservados para a retenção placentária confirmada (> 30 minutos no manejo ativo) ou hemorragia grave imediata.
Uterotônicos adicionais e protocolos de massagem bimanual são reservados para o tratamento de atonia uterina e hemorragia pós-parto estabelecidas, não para o secundamento fisiológico em andamento aos 10 minutos.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Assistência ao Parto › Períodos Clínicos e Partograma
O que decide a resposta
"Após 10 minutos do desprendimento do feto, ainda não se observou a expulsão da placenta. A paciente está estável e sem sinais de hemorragia." O limite de tempo para definir retenção placentária no manejo ativo é de 30 minutos (contra os 60 minutos do manejo expectante). Com apenas 10 minutos e paciente estável, a conduta é aplicar as etapas do manejo ativo do terceiro período, que inclui a tração controlada do cordão com contratracionamento suprapúbico.
Raciocínio clínico
Estamos no terceiro período do parto (secundamento ou dequitação). A conduta recomendada universalmente é o manejo ativo para prevenção de hemorragia pós-parto.
O que mais poderia ser feito e por que descartamos? A conduta puramente expectante (aguardar sem intervir) aumenta a perda volêmica e a incidência de hemorragia grave quando comparada ao manejo ativo.
A curagem ou extração manual da placenta é um procedimento invasivo, doloroso e com risco de infecção e trauma, reservado estritamente para quando há falha do manejo ativo após 30 minutos (retenção placentária verdadeira) ou sangramento maciço imediato.
A administração de uterotônicos adicionais em doses de tratamento só é indicada se houver atonia uterina estabelecida ou hemorragia clínica, o que não ocorre na nossa paciente.
Por que acontece
Após a saída do feto, o útero reduz drasticamente de volume, criando uma força de cisalhamento na interface útero-placentária que descola os cotilédones.
A manobra de tração controlada do cordão associada à pressão suprapúbica no sentido cranial (manobra de Brandt-Andrews) guia a saída da placenta pelo canal de parto enquanto impede que o fundo uterino seja tracionado para dentro da cavidade pélvica.
Conduta
Diretriz de Assistência ao Parto Normal do Ministério da Saúde e OMS: Manejo ativo do 3º período para todas as parturientes.
Consiste em: ocitocina 10 UI IM imediatamente após o nascimento do concepto, clampeamento oportuno do cordão umbilical, tração controlada do cordão com a mão contralateral estabilizando e empurrando o corpo uterino para cima (manobra de Brandt-Andrews) e massagem uterina após a dequitação.
O que NÃO fazer: tração intempestiva ou vigorosa do cordão sem estabilização suprapúbica (risco crítico de inversão uterina aguda e rotura de cordão) e curagem uterina precoce antes de completados 30 minutos de dequitação em paciente sem sangramento.
Como isso cai nas provas
O terceiro período costuma ser cobrado como conduta de rotina versus diagnóstico de distocia do secundamento. Duas confusões recorrentes, com seus discriminadores:
- –Manejo ativo do 3º período vs. Retenção placentária: o discriminador é o relógio — o diagnóstico de retenção placentária no manejo ativo exige tempo > 30 minutos sem expulsão da placenta.
- –Tração controlada de cordão (Brandt-Andrews) vs. Tração simples de cordão: o discriminador é a mão suprapúbica estabilizando o fundo uterino em sentido cefálico, manobra obrigatória para prevenir a inversão uterina.
Para memorizar
- –Manejo ativo do 3º período: Ocitocina 10 UI IM + tração controlada de cordão + vigilância do tônus
- –Manobra de Brandt-Andrews: tração suave do cordão com a mão dominante + elevação suprapúbica do útero com a outra mão
- –Retenção placentária: tempo > 30 min (no manejo ativo) ou > 60 min (no manejo expectante)
- –Curagem / extração manual: apenas se retenção placentária confirmada (> 30 min) ou hemorragia grave em curso
- –Mão suprapúbica evita a complicação mais temida da tração: a inversão uterina aguda
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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