Recém-nascido de 14 dias, hipoativo e com desconforto respiratório, é levado para avaliação na Unidade de Pronto Atendimento (UPA). Antecedentes obstétricos: não foi realizado pré-natal e o parto ocorreu a termo no domicílio. Exame clínico: hipoativo e pouco responsiva, hipocorado, cianótico. Aparelho respiratório 70 irpm com tiragem subpostal. Murmúrio vesicular dimininuído bilateralmente. Saturação de O, em ar ambiente de 82%. Aparelho cardiovascular: pulsos débeis, tempo de perfusão capilar de 5 segundos. Frequência cardíaca de 160 bpm, com ritmo cardíaco regular. Abdome globoso, com fígado a 2,5 cm do rebordo costal direito, presença de halo de hiperemia e edema em torno do coto umbilical. O diagnóstico e as condutas adequadas são, respectivamente,
O quadro decorre de foco infeccioso evidente (onfalite), caracterizando choque distributivo/séptico. A prostaglandina E1 seria indicada em suspeita de cardiopatia congênita canal-dependente em descompensação após fechamento do canal arterial.
O choque neurogênico decorre de lesão medular grave com perda do tônus simpático (cursando tipicamente com bradicardia e hipotensão). Não há história de trauma, e o uso empírico de corticoides não é a base da abordagem inicial do choque infeccioso.
O choque obstrutivo pediátrico decorre de causas como pneumotórax hipertensivo ou tamponamento cardíaco. Não há achados assimétricos torácicos ou estigmas de trauma/procedimento que justifiquem punção torácica com agulha.
A sepse por onfalite causa choque distributivo. O manejo preconizado envolve suporte ventilatório, restauração volêmica com cristaloide isotônico, antibioticoterapia endovenosa imediata e suporte com drogas vasoativas quando indicado.
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Comentário
Pediatria › Período Neonatal: Doenças Infecciosas › Sepse Neonatal
O que decide a resposta
"Presença de halo de hiperemia e edema em torno do coto umbilical" somado a "tempo de perfusão capilar de 5 segundos" e "hipoativo e pouco responsiva" em recém-nascido de 14 dias sem pré-natal.
O foco infeccioso evidente (onfalite) associado a sinais claros de má perfusão sistêmica sela o diagnóstico de sepse neonatal tardia cursando com choque distributivo (séptico). O tempo de enchimento capilar de 5 s (limiar de normalidade ≤ 2 segundos) comprova a falência circulatória.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta disfunção orgânica múltipla: neurológica (hipoatividade/pouca responsividade), respiratória (taquipneia com tiragem e hipoxemia) e hemodinâmica (pulsos débeis e perfusão de 5 s). A chave do caso está no abdome: o halo eritematoso e edematoso periumbilical é a porta de entrada bacteriana (onfalite).
O que mais poderia ser?
- –Choque cardiogênico por cardiopatia congênita canal-dependente: costuma manifestar-se no fechamento do canal arterial (primeiros dias de vida) com piora súbita e pulsos diferenciais/sopro, sem foco infeccioso evidente como a onfalite.
- –Choque obstrutivo (ex.: pneumotórax hipertensivo): cursaria com assimetria na ausculta, desvio de traqueia e ausência de foco inflamatório local prévio.
- –Choque neurogênico: extremamente raro no período neonatal, associado a trauma raquimedular grave e caracterizado tipicamente por hipotensão com bradicardia e vasodilatação periférica.
Identificado o choque séptico (forma clássica de choque distributivo), a conduta imediata consiste em garantir oxigenação/ventilação, obter acesso vascular rápido para ressuscitação volêmica com cristaloides isotônicos, iniciar antibioticoterapia empírica precoce e associar aminas vasoativas se houver refratariedade a volume ou disfunção miocárdica associada.
Por que acontece
A infecção bacteriana do coto umbilical desencadeia liberação maciça de citocinas inflamatórias sistêmicas, levando a vasodilatação patológica, aumento da permeabilidade capilar e redistribuição do fluxo sanguíneo.
Essa perda de tônus vascular e o extravasamento para o terceiro espaço reduzem o retorno venoso e a pré-carga efetiva, resultando em hipoperfusão tecidual e lentificação do tempo de enchimento capilar.
Conduta
Conforme as diretrizes do PALS (AHA) e da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) para choque séptico neonatal/pediátrico:
1. Via aérea e oxigenação: suplementação de O₂ imediata para manter saturação alvo ≥ 94% e suporte ventilatório invasivo se houver exaustão ou choque refratário.
2. Acesso vascular e expansão: acesso venoso periférico ou intraósseo imediato; alíquotas de cristaloide isotônico (soro fisiológico 0,9% ou Ringer lactato) a 10-20 mL/kg administradas em 10 a 20 minutos, reavaliando sinais de sobrecarga hídrica (hepatomegalia, estertores).
3. Antibioticoterapia precoce: colher hemoculturas e iniciar antibióticos na primeira hora (para sepse tardia adquirida na comunidade: geralmente oxacilina/vancomicina + cefotaxima ou amicacina).
4. Drogas vasoativas: iniciar precocemente (adrenalina ou noradrenalina, a depender do padrão hemodinâmico) se o choque persistir após volume.
O que NÃO fazer: não adiar a ressuscitação volêmica por medo de sobrecarga sem antes avaliar a resposta clínica; não atrasar a primeira dose de antibiótico aguardando exames laboratoriais complementares.
Como isso cai nas provas
O tema aparece comumente na forma de reconhecimento de choque e conduta inicial na emergência pediátrica. As principais confusões ocorrem entre:
- –Sepse neonatal precoce vs. Sepse neonatal tardia: a precoce manifesta-se com ≤ 72 horas (ou ≤ 48 h) de vida, ligada a fatores intraparto/maternos (Streptococcus agalactiae, E. coli); a tardia ocorre após esse período (> 72 h), decorrente de fontes comunitárias ou nosocomiais (como a onfalite do nosso caso).
- –Choque séptico vs. Cardiopatia congênita canal-dependente: a cardiopatia costuma abrir quadro com acidose grave e choque cardiogênico sem foco infeccioso nos primeiros dias de vida, respondendo a prostaglandina E1, enquanto a sepse apresenta foco clínico/fatores de risco e requer expansão e antibioticoterapia imediata.
Para memorizar
- –Onfalite + má perfusão sistêmica em RN = sepse neonatal tardia / choque distributivo
- –Tempo de enchimento capilar alterado: > 2 segundos
- –Ressuscitação inicial: oxigênio + expansão com cristaloide isotônico (10-20 mL/kg)
- –Antibiótico empírico endovenoso obrigatório na primeira hora do atendimento
- –Ausência de melhora pós-volume = indicação precoce de drogas vasoativas
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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