Paciente de 30 anos procurou consultório de ginecologia relatando fadiga, dismenorreia progressiva e dispareunia de profundidade. Toque vaginal: útero de volume normal, retroversofletido/dor à mobilização do colo Com base nessas informações, a principal hipótese diagnóstica é
A DIP tem curso agudo ou subagudo, acompanhada de febre, secreção endocervical mucopurulenta e leucocitose, divergindo do quadro crônico e progressivo desta paciente.
A miomatose sintomática costuma apresentar aumento do volume uterino ao toque e sangramento uterino anormal, achados ausentes no relato (útero de volume normal).
O cisto ovariano hemorrágico decorre de sangramento intraovariano após ovulação e produz dor pélvica aguda e súbita, não dismenorreia e dispareunia de longa data.
A associação de dismenorreia secundária progressiva, dispareunia de profundidade e retroversoflexão uterina dolorosa ao toque é a apresentação clássica da endometriose.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Dor pélvica crônica › Endometriose e Adenomiose
O que decide a resposta
"Dismenorreia progressiva e dispareunia de profundidade" associadas ao achado de "útero de volume normal, retroversofletido/dor à mobilização do colo". A tríade clínica clássica de dor pélvica crônica, acometimento do fundo de saco posterior (útero fixo/retrovertido com dor ao toque) e ausência de aumento uterino fecha a suspeita de endometriose.
Raciocínio clínico
A nossa paciente apresenta sintomas crônicos e cíclicos típicos do menacme. A dismenorreia secundária que piora ao longo do tempo (progressiva) somada à dispareunia de profundidade aponta diretamente para o acometimento de ligamentos uterossacros e fundo de saco de Douglas por implantes ectópicos endometriais.
No diagnóstico diferencial:
A doença inflamatória pélvica (DIP) cursa com dor pélvica aguda ou subaguda, febre, leucocitose e corrimento vaginal purulento, diferente do padrão progressivo e crônico visto aqui.
A miomatose uterina costuma cursar com sangramento uterino anormal e aumento global ou nodular do volume uterino ao exame físico (útero aumentado/irregular), enquanto a nossa paciente tem volume normal.
O cisto hemorrágico é uma complicação aguda de um cisto ovariano funcional, cursando com dor pélvica súbita e autolimitada, e não com sintomas crônicos e progressivos.
Por que acontece
O tecido endometrial ectópico responde aos estímulos hormonais do ciclo ovariano, sofrendo descamação e sangramento microscópico no peritônio e ligamentos pélvicos. Isso gera inflamação local crônica, fibrose e aderências (tracionando o útero em retroversoflexão fixa), o que desencadeia dor durante a menstruação e no contato sexual profundo.
Conduta
A investigação inicial exige exame de imagem especializado: ultrassonografia transvaginal com preparo intestinal ou ressonância magnética de pelve, ambos com protocolo dedicado para mapeamento de endometriose profunda.
O tratamento clínico de primeira linha (FEBRASGO / ESHRE 2022) baseia-se no bloqueio hormonal com anticoncepcionais combinados contínuos ou progestagênios isolados (como o dienogeste 2 mg/dia VO ou DIU de levonorgestrel), associados a anti-inflamatórios para alívio sintomático.
O que NÃO fazer: indicar videolaparoscopia puramente diagnóstica de entrada antes de tentar o tratamento clínico ou realizar o estadiamento adequado por imagem não invasiva.
Como isso cai nas provas
Endometriose costuma ser cobrada pela identificação da clínica clássica (os "6 Ds": dismenorreia, dispareunia de profundidade, dor pélvica crônica, disquezia, disúria e dificuldade para engravidar/infertilidade). Dois diferenciais frequentes:
- –Adenomiose: também dá dismenorreia e dor, mas o discriminador é o útero aumentado globalmente, simétrico e amolecido ("em bulbo de cebola"), frequentemente associado a sangramento uterino aumentado.
- –Doença inflamatória pélvica (DIP): também causa dor à mobilização do colo uterino, mas o discriminador é a instalação aguda, com secreção cervical purulenta e sinais sistêmicos de infecção.
Para memorizar
- –Dismenorreia progressiva + dispareunia de profundidade + útero retrovertido doloroso = endometriose
- –Útero de volume normal afasta miomatose e adenomiose exuberante
- –Primeira linha de imagem: USG-TV com preparo intestinal ou RNM de pelve
- –Primeira linha de tratamento: progestagênios ou ACO contínuo
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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