O que decide a resposta

"Há 3 semanas, havia se queixado de dor de garganta", associado a artrite que iniciou em joelho, melhorou e passou para tornozelo e cotovelo (poliartrite migratória de grandes articulações), somada a febre e aparecimento de sopro sistólico (cardite).

O quadro preenche com folga os critérios de Jones para febre reumática aguda, cujo agente etiológico é o Streptococcus pyogenes (Streptococcus beta-hemolítico do grupo A) e a primeira medida terapêutica obrigatória é a erradicação do foco com penicilina G benzatina.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta o quadro clássico pós-estreptocócico: período de latência de 2 a 4 semanas após faringoamigdalite bacteriana, seguido do surgimento de critérios maiores de Jones (poliartrite migratória e cardite/valvulite evidenciada pelo sopro novo) e menores (febre e artralgia/artrite prévia).

O que mais poderia ser?

• –Artrite séptica: caracteristicamente é uma monoartrite aguda que não migra, cursa com derrame articular volumoso e piora progressiva em uma única articulação, causada principalmente por Staphylococcus aureus.
• –Doença de Lyme (Borrelia burgdorferi): cursa com eritema migratório inicial e oligoartrite tardia em áreas endêmicas com história de picada de carrapato.
• –Sífilis congênita ou adquirida (Treponema pallidum): não produz padrão migratório com sopro valvar agudo após faringite.

Por que acontece

A febre reumática resulta de um fenômeno de mimetismo molecular. Anticorpos e linfócitos T gerados contra a proteína M da parede celular do Streptococcus pyogenes sofrem reação cruzada com antígenos dos tecidos do hospedeiro, atacando principalmente o endotélio valvar cardíaco e o tecido sinovial.

Conduta

A abordagem da febre reumática aguda divide-se em três pilares fundamentais:

• –Erradicação estreptocócica: penicilina G benzatina, 1.200.000 UI por via intramuscular dose única (em crianças com peso > 27 kg ou 600.000 UI se ≤ 27 kg), servindo simultaneamente como primeira dose da profilaxia secundária.
• –Tratamento da artrite: anti-inflamatórios não esteroides (como naproxeno ou ácido acetilsalicílico) promovem melhora dramática e rápida dos sintomas articulares.
• –Manejo da cardite: se moderada a grave, associa-se corticosteroide (prednisona 1 a 2 mg/kg/dia por 2 a 4 semanas, com desmame gradual).

O que NÃO fazer: prescrever oxacilina ou vancomicina assumindo artrite séptica sem artrocentese confirmatória em paciente com padrão francamente migratório e sopro sistólico.

Como isso cai nas provas

Febre reumática costuma aparecer como caso clínico para reconhecimento de critérios de Jones e definição do agente etiológico ou esquema de profilaxia. Confunde-se com:

• –Artrite séptica: o discriminador é o padrão monoarticular fixo e não migratório, com incapacidade funcional completa do membro e necessidade de punção articular de urgência.
• –Síndromes autoinflamatórias e febres periódicas: o discriminador é a ausência de faringite prévia como gatilho clássico, recorrência em episódios autolimitados e falta de acometimento endocárdico característico.
• –Artrite idiopática juvenil (forma sistêmica): o discriminador é a febre diária em picos altos associada a exantema macular evanescente cor salmão e ausência de sopro cardíaco de início súbito.