O que decide a resposta

"Pressão arterial do membro superior direito de 138 x 92 mmHg, quando deitada, e 110 x 70 mmHg, quando sentada." Vamos aos números: a queda de PAS foi de 138 para 110 mmHg (Δ = 28 mmHg, contra o limiar de ≥ 20 mmHg) e a de PAD foi de 92 para 70 mmHg (Δ = 22 mmHg, contra o limiar de ≥ 10 mmHg).

Essa variação fecha o diagnóstico de hipotensão ortostática. Em uma paciente de 86 anos usando 9 medicamentos, incluindo três anti-hipertensivos simultâneos (losartana, hidroclorotiazida e atenolol), a causa é iatrogênica até que se prove o contrário, e a conduta obrigatória é a desprescrição.

Raciocínio clínico

Nossa paciente reúne a tríade clássica de risco para quedas: idade muito avançada (86 anos), sarcopenia e polifarmácia. A história de quedas na madrugada ao se levantar da cama para urinar é a descrição do livro de hipotensão postural sintomática.

Ao avaliar o diagnóstico diferencial:

• –Disautonomia primária (como na atrofia de múltiplos sistemas ou falência autonômica pura): só deve ser investigada se a hipotensão ortostática persistir após a suspensão dos fármacos hipotensores causais.
• –Déficit sensorial/visual (catarata): contribui para instabilidade estática e dinâmica, mas não produz a queda pressórica documentada no exame.
• –Arritmias cardíacas ou síncope cardiogênica: poderiam causar quedas, mas o padrão postural com teste ortostático positivo aponta diretamente para o distúrbio hemodinâmico postural.

Diante de uma hipotensão induzida por drogas, a intervenção prioritária e mais segura é a racionalização da prescrição, retirando os medicamentos depressores do sistema cardiovascular.

Por que acontece

No idoso, a senescência cardiovascular cursa com menor complacência arterial e declínio fisiológico da sensibilidade dos barorreceptores.

Quando a paciente se levanta, o represamento venoso nos membros inferiores reduz o retorno venoso e o débito cardíaco; o uso de diurético (hipovolemia relativa), betabloqueador (bloqueio da taquicardia reflexa) e bloqueador de receptor de angiotensina (bloqueio da vasoconstrição reflexa) anula qualquer resposta compensatória, provocando hipoperfusão cerebral transitória e queda.

Conduta

A conduta baseia-se nas diretrizes geriátricas de desprescrição e na Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial (SBC). O foco deve ser a simplificação do esquema anti-hipertensivo, suspendendo preferencialmente o betabloqueador (atenolol, sem indicação clara descrita) e/ou o diurético tiazídico (hidroclorotiazida).

Em idosos octogenários e frágeis, as metas pressóricas são mais brandas (PAS alvo entre 130 e 139 mmHg), devendo-se tolerar níveis mais elevados para evitar hipofluxo cerebral e quedas.

O que NÃO fazer: prescrever fármacos hipertensores (como fludrocortisona ou midodrina) enquanto a paciente estiver sob efeito de anti-hipertensivos; isso configura cascata iatrogênica clássica.

Como isso cai nas provas

O tema "quedas no idoso" é cobrado fundamentalmente como consequência de iatrogenia e polifarmácia. As principais confusões ocorrem com:

• –Delirium: manifesta-se com flutuação aguda do nível de consciência e da atenção; o discriminador é que a hipotensão ortostática gera sintomas súbitos e posturais, sem alteração cognitiva flutuante mantida.
• –Demência por Corpos de Lewy: cursa com disautonomia e quedas frequentes, mas o discriminador é a presença obrigatória de alucinações visuais precoces e parkinsonismo espontâneo associado.
• –Disautonomia Primária: exige falência autonômica intrínseca; o discriminador para a iatrogênica é a reversão completa do quadro após a descontinuação dos fármacos hipotensores.