O que decide a resposta

"Há 2 meses, interrompeu o acompanhamento" caracteriza abandono de tratamento (interrupção por ≥ 30 dias consecutivos). Diante de "TRM-TB negativo e baciloscopia positiva", a discordância exige investigar micobactéria não tuberculosa (MNT) e perfil de sensibilidade via cultura com teste de sensibilidade (TS), sem atrasar o reinício do esquema básico (RHZE) enquanto se aguarda o resultado.

Raciocínio clínico

Nosso paciente é um caso clássico de retratamento por abandono. Por ter histórico de uso prévio e irregular de tuberculostáticos, o risco de resistência adquirida é significativamente maior do que em casos virgens de tratamento.

Diante dos exames solicitados:

• –Se a baciloscopia é positiva (visualização de BAAR) e o TRM-TB é negativo (não detectou DNA de M. tuberculosis), há duas hipóteses principais: infecção por micobactéria não tuberculosa (MNT) ou falso-negativo do TRM-TB por baixa carga bacilar/mutação atípica.
• –A conduta preconizada é solicitar cultura com TS para identificar a espécie e a sensibilidade aos fármacos. Como o paciente tem quadro clínico prévio e BAAR positivo, o tratamento com RHZE deve ser reiniciado imediatamente, ajustando-se a conduta caso a cultura mostre MNT ou resistência.

Por que acontece

A baciloscopia cora qualquer bacilo álcool-ácido resistente (BAAR), sem diferenciar M. tuberculosis de micobactérias não tuberculosas. Já o TRM-TB é uma reação em cadeia da polimerase (PCR) específica para o complexo M. tuberculosis; quando a baciloscopia é positiva e o TRM é negativo, a cultura é obrigatória para definir se estamos diante de uma MNT ou de falha diagnóstica do teste molecular.

Conduta

Conforme o Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil (Ministério da Saúde):

Em casos de retratamento (após abandono ou recidiva), é mandatório solicitar cultura de escarro com teste de sensibilidade associada ao TRM-TB/baciloscopia.

Na vigência de baciloscopia positiva com TRM-TB negativo: solicitar cultura com TS e reiniciar imediatamente o esquema básico (Rifampicina, Isoniazida, Pirazinamida e Etambutol por 2 meses, seguidos de Rifampicina e Isoniazida por 4 meses — 2RHZE/4RH), ajustando conforme o resultado bacteriológico.

O que NÃO fazer: não se deve aguardar o resultado da cultura (que pode demorar semanas) para só então iniciar a medicação, pois o paciente está bacilífero e em risco de progressão da doença e transmissão comunitária.

Como isso cai nas provas

Questões sobre retratamento e interpretação de exames bacteriológicos focam nas seguintes distinções:

• –Discordância TRM-TB negativo / Baciloscopia positiva: o discriminador é a suspeita de micobactéria não tuberculosa (MNT), exigindo cultura com TS e início de RHZE empírico.
• –TRM-TB com resistência à rifampicina detectada: o discriminador é o encaminhamento imediato para centro de referência para início de esquema para TB resistente/multirresistente, não se reiniciando o esquema básico.
• –Infecção Latente por TB (ILTB) vs. TB Ativa: discriminador é a presença de sintomas e alterações radiológicas/bacteriológicas — ILTB tem PPD/IGRA positivo com radiografia normal e ausência de sintomas, sendo tratada com monoterapia (Isoniazida ou Rifampicina).